Klinika za unutarnje bolesti
I. ZAVOD ZA HEPATOLOGIJU I GASTROENTEROLOGIJU
Postupnici u gastroenterologiji i gastroenterološkoj endoskopiji :
- Postupnik izvođenja kolonoskopije
- Postupnik uzimanja bioptičkih uzoraka kod izvođenja kolonoskopije
- Postupnik zaustavljanja krvarenja kod izvođenja kolonoskopije – skleroterapija
- Postupnik zaustavljanja krvarenja kod izvođenja kolonoskopije – metalne kvačice
- Postupnik zaustavljanja krvarenja kod izvođenja kolonoskopije – elektrokoagulacija
- Postupnik endoskopske polipektomije kod izvođenja kolonoskopije
- Postupnik dekompresije kolona
- Postupnik zaustavljanja krvarenja iz hemoroida
- Postupnik endoskopije gornjeg dijela probavnog sustava (ezofagogastroduodenoskopije)
- Postupnik uzimanja bioptičkih uzoraka kod izvođenja ezofagogastroduodenoskopije
- Postupnik zaustavljanja varicealnih krvarenja – skleroterapija
- Postupnik zaustavljanja varicealnih krvarenja – ligacija varikoziteta
- Postupnik zaustavljanja nevaricealnih krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava – skleroterapija
- Postupnik zaustavljanja nevaricealnih krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava – mehaničke kvačice
- Postupnik zaustavljanja nevaricealnih krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava – toplinska sonda
- Postupnik zaustavljanja nevaricealnih krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava – elektrokoagulacija
- Postupnik vađenja stranih tijela iz jednjaka, želuca i dvanaesnika
- Postupnik dilatacije benignih ili malignih striktura jednjaka -balonska dilatacija, bužije, laserska evaporizacija tumora
- Postupnik postavljanja endoproteza jednjaka
- Postupnik postavljanja endoproteza kod akutnog krvarenja iz varikoziteta jednjaka
- Postupnik postavljanja balon tamponade (Blakemore-Sengstakensonda)kod akutnih krvarenja iz varikoziteta jednjaka
- Postupnik postavljanja perkutane endoskopske gastrostome (PEG)
- Postupnik endoskopske polipektomije iz jednjaka, želuca i dvanaesnika
- Postupnik postavljanja sondi za enteralnu prehranu (nazoduodenalnih, nazojejunalnih sondi)
- Postupnik kod izvođenja endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije (ERCP) – dijagnostički dio
- Postupnik kod izvođenja endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije (ERCP) – terapijski dio
- Postupnik izvođenja enteroskopije
- Postupnik izvođenja endoskopskog ultrazvuka (EUS)
- Postupnik izvođenja pretrage uz pomoć endoskopske videokapsule (VCE)
Postupnici u gastroenterološkoj ultrazvučnoj dijagnostici:
- Postupnik izvođenja abdominalne paracenteze – dijagnostički dio
- Postupnik izvođenja abdominalne paracenteze – terapijski dio
- Postupnik izvođenja ciljane biopsije jetre
- Postupnik izvođenja ciljanih biopsija ostalih abdominalnih organa / tkiva / tvorbi
Postupnici u funkcijskim poremećajima gastrointestinalnog sustava :
- Postupnik izvođenja manometrije jednjaka
- Postupnik izvođenja manometrije anorektuma
- Postupnik izvođenja manometrije antropiloričnog dijela
- Postupnih izvođenja 24-satne pH- metrije jednjaka
- Postupnik izvođenja elektrogastrografije (EGG-a)
II. ODJEL ZA HEMATOLOGIJU I KOAGULACIJU
- Postupnik izvođenja biopsije koštane srži
- Postupnik primjene transfuzije krvi
- Postupnik za izvođenje ultrazvučnog pregleda perifernih vena
III. ZAVOD ZA KARDIOVASKULARNE BOLESTI
- Standardizirani postupak snimanja elektrokardiograma
- Postupnik ergometrijskog testiranja (pdf)
- Postupnik kontinuiranog 24-satnog snimanja elektrokardiograma (pdf)
- Postupnik izvođenja perikardiocenteze (pdf)
- Postupnik implantacije trajnog elektrostimulatora (pdf)
IV. ZAVOD ZA INTENZIVNU MEDICINU
- Postupnik uvođenja centralnog venskog katetera
- Postupnik uvođenja arterijske kanile
V. ODJEL ZA KLINIČKU IMUNOLOGIJU, PULMOLOGIJU I REUMATOLOGIJU
Postupnik pri zbrinjavanju anafilaktičkog šoka
VI. ODJEL ZA NEFROLOGIJU I DIJALIZU
- Postupnik za biopsiju bubrega
- Postupnik prilikom ubodnog incidenta i/ili kontakta potencijalno infektivnog materijala sa sluznicama i ranama
VII. ZAVOD ZA DIJABETES, ENDOKRINOLOGIJU I BOLESTI METABOLIZMA
- Postupnik za test gladovanja
- Postupnik izvođenja prekonoćnog dexamethasonskog testa s 1 mg
- Postupnik izvođenja prekonoćnog dexamethasonskog testa s 8 mg
- Postupnik izvođenja dvodnevnog dexamethasonskog testa malom dozom
- Postupnik izvođenja dvodnevnog dexamethasonskog testa velikom dozom
- Postupnik uzimanja uzoraka krvi za ACTH
- Postupnik za test žeđanja
- Postupnik izvođenja ciljane citološke punkcije malih organa vrata
- Postupnik izvođenja OGTT-a
- Postupnik izvođenja testa opterećenja s dvije litre fiziološke otopine za dijagnostiku primarnog aldosteronizma
- Postupnik uzimanja uzoraka krvi za aldosteron
- Postupnik uzimanja uzoraka krvi za prolaktin
- Postupnik uzimanja uzorka krvi za spolne hormone
- Postupnik uzimanja uzorka krvi za renin
- Postupnik kontinuiranog subkutanog mjerenja glikemije (CGMS aparat)
- Postupnik samostalne primjene inzulinske terapije
- Postupnik edukacije dijabetičara o dijabetičkoj dijeti
- Postupnik uzimanja antropometrijskih mjera za procjenu statusa uhranjenosti (BMI, opseg struka, omjer struka i bokova)
VIII. ODJEL ZA KLINIČKU FARMAKOLOGIJU S TOKSIKOLOGIJOM
Postupnik za rechallenge test
IX. POVJERENSTVO ZA BOLNIČKE INFEKCIJE
I. ZAVOD ZA HEPATOLOGIJU I GASTROENTEROLOGIJU
Postupnik izvođenja kolonoskopije
I. INDIKACIJE ZA KOLONOSKOPIJU
A. DIJAGNOSTIČKE:
1. Programi probira za kolorektalne neoplazme
2. Prisutni simptomi:
– Krvarenje, prikriveno ili vidljivo, minimalno ili izraženo
– Promjene u pražnjenju crijeva kao što je novonastala konstipacija ili kroničan nerazjašnjen proljev
3. Preoperativno / postoperativno procjena pacijenata s kolorektalnim karcinomom
4. Nejasan ili suspektan irigografski nalaz
5. Rani probir / nadzor neoplazmi u osoba s visokim rizikom:
– Ulcerozni kolitis ili Crohnova bolest dužem vremena trajanja koja zahvaća znatni dio kolona
– Obiteljska anamneza polipa ili kolorektalnog karcinoma
– Polipozni sindromi kao što je familijarna adenomatozna polipoza ili hereditarni nepolipozni karcinom kolona
– Osobe starije od 50 godina
B. TERAPIJSKE:
1. Polipektomije
2. Zaustavljanje krvarenja iz krvarećih lezija
3. Dilatacije stenoza
4. Vađenje stranih tijela
5. Dekompresija (kod akutne pseudoopstrukcije ili volvulusa)
II. KONTRAINDIKACIJE ZA KOLONOSKOPIJU
A. APSOLUTNE:
1. Peritonitis s ili bez perforacije crijeva
2. Akutni divertikulitis
3. Skorašnji srčani infarkt ili plućna embolija
4. Toksični ili fulminantni kolitis
B. RELATIVNE:
1. Masivno krvarenje u crijevu
2. Nestabilno kardiopulmonalno stanje
3. Dijelom očišćeno crijevo (nedovoljno očišćeno crijevo)
4. Nekooperativni pacijenti
III. PRIPREMA ZA KOLONOSKOPIJU
1. ENDOSKOPSKE JEDINICE
Endoskopske pretrage (u daljnjem tekstu: kolonoskopija) izvode se u posebno opremljenim Endoskopskim jedinicama uz propisno odjeveno zdravstveno osoblje i zaštićenog pacijenta. Pretragu izvodi liječnik – endoskopičar i endoskopska medicinska sestra, po potrebi kod terapijskih postupaka, i dvije endoskopske medicinske sestre. Pretraga se izvodi u svjesnom stanju pacijenta, stanju pliće ili dublje sedacije i u općoj anesteziji kod pacijenata koji ne mogu drugačije podnijeti proceduru.
2. UPUTSTVA ZA PACIJENTE ZA IZVOĐENJE KOLONOSKOPIJE
Navedena su uputstva za pacijente: ukratko je objašnjeno što je kolonoskopija i kada se liječnik odlučuje za ovu pretragu, što je potrebno za kvalitetnu pripremu, kako se izvodi pretraga, kako se postupa nakon izvršene pretrage i koje su moguće komplikacije.
3. UPUTSTVA ZA PACIJENTE ZA PRIPREMU
Naveden je način pripreme za kolonoskopiju, odnosno postupak uzimanja sredstava za čišćenje te ostale upute u svezi uzimanja hrane, tekućine i lijekova. Dodatno je naveden način pripreme za kolonoskopiju u anesteziji*.
4. UPUTSTVA ZA PACIJENTE ZA MEDIKACIJU
Navedena su uputstva za premedikaciju prije izvođenja kolonoskopije ukoliko se izvodi u svjesnom stanju. Navedena su i uputstva za pacijente kod kojih se pregled izvodi u općoj anesteziji.
5. INFORMIRANI PRISTANAK
Prije izvođenja kolonoskopije pacijent potpisuje informirani pristanak. Kod izvođenja kolonoskopije u općoj anesteziji, pacijent potpisuje i informirani pristanak za primjenu anestezije.
IV. TEHNIKA IZVOĐENJA KOLONOSKOPIJE
- Pacijent je u početnom lijevom dekubitus položaju, uz savijenu desnu nogu u kuku i koljenu,a ispruženu lijevu nogu.
- Svakom pacijentu potrebno je prije endoskopske procedure (kolonoskopije) učiniti inspekciju analne i perianalne regije i digitorektalni pregled.
- Endoskop (kolonoskop) uvodi liječnik – endoskopičar. Endoskop je premazan anestetičkim gelom (2% Xylocain gel) i uvodi se slijepo, kroz anusni otvor i anusni kanal, 4-5 cm, u ampulu rekti.
- Endoskopičar desnom rukom (kod ljevaka je obrnuto) uvodi endoskop vršeći rotacije istoga, kako bi slijedio fiziološke zavoje debeloga crijeva. Lijevom rukom drži rukohvat endoskopa kontrolirajući prstima „veliki kotač“ i ispuhivanje zraka i vode (insuflacija i sukcija). Uvođenje endoskopa zahtjeva potpuno uočavanje lumena (pregled pod kontrolom oka) i dozvoljava se mogućnost lake insuflacije zraka u retosigmoidnom dijelu.
- Tijekom pretrage pacijenta je potrebno okretati u ležeći položaj kod propagacije endoskopa kroz lijevi kolon.
- Zbog „spiralnog S- oblika“ sigmoidnog dijela kolona, u ovom dijelu je najčešće nastajanje endoskopskih „omči, petlji“. Željeni položaj za daljnji prolaz endoskopa postiže se promjenom određenih tehnika: okretanjem endoskopa oko uzdužne osovine (rotacijom), a u pravcu kretanja kazaljke na satu i pokretima „uvlačenja“ i „izvlačenja“ endoskopa.
- Daljnje uvođenje endoskopa zahtjeva potpuno uočavanje lumena, nikada naslijepo. Blago potiskivanje aparata se vrši samo nakon što je lumen jasno vizualiziran.
- Tijekom izvođenja kolonoskopije dopušteni su blagi vanjski asistirani pritisci prednjeg trbušnog zida.
- Prolaz kroz lijenalnu fleksuru može se savladati vanjskim asistiranim pritiscima prednjeg trbušnog zida i pažljivim okretanjem endoskopa.
- Pri prolazu endoskopom kroz hepatalnu fleksuru i desni kolon potrebno je okrenuti pacijenta u desni dekubitus položaj ukoliko se otežano prolazi endoskopom i pacijent se žali na bolove.
- Kompletnom kolonoskopijom pregledava se rektum, sigma, silazni dio, poprečni dio, uzlazni dio kolona i cekum. Iskusan endoskopičar može doseći cekum u 90 do 95% slučajeva.
- Na kompletnu kolonoskopiju nastavlja se retrogradna ileoskopija koja se izvodi uvođenjem endoskopa retrogradno kroz ileocekalnu valvulu u terminalni ileum. Nakon što se dosegne tijelo cekuma, pristupa se intubaciji ileocekalne valvule korištenjem tehnike kanulacije: endoskopom se napreduje iza nabora, zatim se okreće endoskop prema naboru i polagano izvlači dok se blago uvrće držak endoskopa prema natrag i naprijed. Tim tehnikama postiže se da se vršak endoskopa „ubaci“ kroz valvulu i omogući daljnje napredovanje u ileum.
- Pozicija endoskopa procjenjuje se prema karakterističnom izgledu lumena pojedinih dijelova crijeva: npr. silazni kolon s karakterističnim cilindričnim lumenom; transverzalni kolon s triangularnim naborima; uzlazni kolon je šireg lumena i s ostacima stolice; ileocekalna valvula razlikuje se od okolne mukoze po boji, a prepoznaje se u papilarnoj fazi (izbočena); cekum koji se prikazuje iza ileocekalne valvule s prikazom ušća apendiksa; terminalni ileum koji makroskopski karakterizira odsutstvo haustracija.
- Nakon što je dosegnut cekum, vizualizira se lumen kolona korištenjem izvlačenja endoskopa.
- Kolonoskopskim pregledom analizira se lumen (širina, izgled, sadržaj u lumenu), nabori i izgled sluznice kolona (sjaj, submukozni vaskularni crtež, promjene na sluznici), dok se retrogradnom ileoskopijom analiza lumen i izgled sluznice terminalnog ileuma.
- U rektumu izvodi se retrofleksija da bi se kompletno vizualizirali distalni dijelovi ampule rekti.
Postupnik uzimanja bioptičkih uzoraka kod izvođenja kolonoskopije
KOLONOSKOPIJA. BIOPSIJE
Uzeti pojedinačne ili multiple biopsije na bilo kojem dijelu kolona. Zbog nemogućnosti točne lokalizacije specifičnih lezija u kolonu, obično je poželjno postaviti postojan marker na zidu kolona na mjestu gdje je tumor, radi potrebe daljnjeg kirurškog liječanja ili kasnije kolonoskopske identifikacije, npr. kod praćenja nakon polipektomije. Obavite to injiciranjem otopine ugljičnih čestica (solution of carbon particles) u submukozu na željenoj lokaciji, omogućavajući vizualizaciju sa strane mukoze i seroze.
Postupnik endoskopske polipektomije kod izvođenja kolonoskopije
POSTUPNIK KOD IZVOĐENJA POLIPEKTOMIJA
– KOLONOSKOPSKA POLIPEKTOMIJA (TERAPIJSKA KOLONOSKOPIJA)
INDIKACIJE:
1. Standardna polipektomija omčom (endoskopska elektrodijatermijska polipektomija)
a./ resekcija pedunkularnih polipa u lumenu probavne cijevi
b./ resekcija srednje-velikih (0.5 – 2.0 cm) sesilnih polipa u lumenu probavne cijevi
2. Endoskopska mukozna resekcija (EMR)
a./ resekcija velikih (> 2.0 cm) sesilnih polipa u lumenu probavne cijevi
b./ resekcija ograničenog karcinoma želuca
c./ resekcija fokalnih displazija visokog stupnja u jednjaku i intramukoznog karcinoma jednjaka udruženog s Barrettovim jednjakom ili skvamoznom displazijom.
RELATIVNE KONTRAINDIKACIJE:
1. Lezije koje su tako uobličene da sugeriraju invazivni karcinom uključujući ulceracije, fiksacije, tvrdu konzistenciju
2. Lezije koje nisu endoskopski lako pristupačne
3. Kompletna se resekcija vjerojatno neće moći izvesti usprkos višestrukim (multiplim) zahvatima; radi se o lezijama većim od 5 cm, koje su se proširile na dva ili više nabora, i zahvaćajući područje veće od 1/3 opsega (cirkumferencije) lumena
4. Prisutno krvarenje (unaddressed bleeding) ili poremećaji koagulacije
5. Loša (neadekvatna) priprema crijeva
6. Loše opće stanje bolesnika
7. Nepostojanje kirurške podrške kod većih lezija
8. „Nonlifting“ sign (znak izravnavanja nakon submukoznog injiciranja- uštrcavanja)
9. Nemogućnost pacijenta da fizički tolerira ili da surađuje (da bude kooperabilan) tijekom procedure
PROCEDURA
I. Standardna polipektomija omčom
A./ Tehnike kod pedunkularnih polipa:
1. Optimizirati (učiniti najpovoljnijom) lokalizaciju polipa na poziciji 6 sati
2. Potrebno je isturiti zatvorenu omču proksimalno od lezije. Otvoriti omču tako da je žica iznad lezije. Manupilacijom komandi endoskopa i vrška, prebacuje se žica preko glave polipa i prema dolje oko srednjeg dijela peteljke.
3. Pažljivo gurati bazu žičane omče prema peteljci. Time se spriječava da se omča pomiče (podiže ili spušta) duž peteljke polipa.
4. Zatvoriti omču oko peteljke sve dok se ne suočimo (dok ne osjetimo) srednje jaki otpor. Kada se zatvara omča treba provjeriti da dio glavice polipa ili okolnoga tkiva nije zahvaćen. Ukoliko polip nije dobro pozicioniran ili je zahvaćeno okolno tkivo, treba otvoriti žičanu omču i repozicionirati je na polip. Budite sigurni da omča nije u kontaktu s zidom kolona tako što ćete nježno povući polip od zida kolona.
2
5. Pripremite sustav za elektrokoagulaciju / elektroresekciju polipa. Pravilno izvršena elektroresekcija polipa je bezbolna i obično ne krvari. Treba osjetiti blagi, ali stupnjevani otpor. Na mjestu elektroresekcije ostaje bjeličasta koagulirana površina, nešto veća od promjera peteljke, odnosno baze polipa-ako je sesilan, koja se izgubi za nekoliko dana.
6. Ako se osjeti veliki otpor, treba stati i preispitati odgovarajuću poziciju za omču i peteljku polipa. Ne povlačiti bez koagulacije!. Kateter omče može biti pomakntu unatrag i naprijed (dalje) da se omogući kompletna transekcija. Razmjer transekcije mora biti proporcionalan debljini peteljke polipa.
7. Nakon što je transekcija (elektroresekcija) kompletna, izvadite uzorke sa sukcijom ili upotrebom kliješta za izvlačenje. Analizirajte bazu peteljke radi otkrivanja krvarenja.
8. Ako je aktivno krvarenje dugotrajno, endoskopska hemostaza treba biti učinjena upotrebom sklerozantne terapije, termalne terapije i/ili hemostatskim klipserima.
B./ Tehnike kod malih sesilnih polipa (< 1 cm):
I. Tehnika polipektomije omčom:
– endoskopska elektrodijatermijska polipektomija
1. Polipi manji od 1 cm u promjeru, se elektroreseciraju sa standardnom laso-tehnikom, kojom se, ukoliko baza nije široka, omča zategne vrlo pažljivo uz „puštanje“ struje za koagulaciju. Blago pritezanje proizvodi „pseudopeteljku-držak“ koji se onda može elektroresecirati. „Tamponira“se zaomčeni polip sa savijanjem vrha endoskopa prema centru lumena, reducirajući termalnu ozljedu od zida kolona.
2. Ako se rezanje baze izvodi brzo i bez odgovarajuće koagulacije, prije može doći do pojave krvarenja. Druga komplikacija koja se može pojaviti je perforacija, koja može nastati u tijeku produžene koagulacije.
II.Tehnika „hot biopsy“ (istodobno se izvodi biopsija i fulguracija polipa)
– prednost kod diminutivnih polipa (eng.diminish: smanjen, umanjen)
C./ Tehnike kod srednje-velikih sesilnih polipa (< 2 cm):
– endoskopska elektrodijatermijska polipektomija
– slično kao kod pedunkularnih polipa
1. Otvorena omča se postavi preko vrha lezije.
2. Baza otvorene omče mora biti podesno gurnuta protiv zatvorenog kraja polipa. Učinite blagu dekompresiju lumena sa aspiriranjem zraka dok zatvaranje omče će pomoći da rubovi sesilnoga polipa uđu u žičanu omču.
3. Zatvorite omču na bazi polipa sve dok se ne osjeti srednji otpor.
4. Dalje nastaviti s polipektomijom kao što je opisano kod pedunkularnih polipa.
II. Endoskopska mukozna resekcija (EMR)
A./ „Piecemeal“ resekcija kod većih sesilnih polipa (> 2 cm):
– polip se zaomči i reže dio po dio polipa do razine okolne crijevne sluznice.
(Slika 18.2., str.131)
B./ Tehnika „strip biopsy“ (eng. strip- guliti, rasklopiti, skinuti), naziva se još „strip mucosectomy“, „saline-assisted polypectomy“
– za odstranjenje srednje-velikih i velikih sesilnih polipa
– također može se koristiti i za „flat“ polipe (eng. flat- plosnat, ravan)
Slika 18.3.A-F, str. 132
1. Fiziološka otopina (0.9% NaCl) se najčešće koristi kao sredstvo koje se injicira. Neki koriste razrijeđeni epinefrin.
– prije polipektomije u submukozu ispod polipa se injicira 2-3 mL fiziološke otopine
2. Standardna igla za injiciranje mora biti pripremljena. Igla je „uronjena“ u nepravocrtnoj liniji u tkivo polipa na rubu te se injicira solucija (tekućina) 1-2 kubika. Tekućina mora biti injicira tako da se poveća (ekspandira) submukoza i vidi odizanje lezije nakon davanja tekućine. Kako bilo da bilo, od 2 do 20 kubika (ml) se može upotrijebiti ovisno o veličini lezije.
3. Lezija koja je na ovaj način podignuta i stvorena je „pseudopeteljka-držak“nakon submuoznog injiciranja, se zaomči i resecira standardnom endoskopskom elektrodijatermijskom polipektomijskom metodom. Veće lezije mogu zahtijevati primjenu „piecemeal“ tehnike. Idealno, kompletna resekcija je obavljena u jednoj proceduri.
C./ Endoskopska mukozna resekcija s kapom, kapsulom (Cap)
– pogodna za „flat“ polipe (eng. flat- plosnat, ravan)
– Slika 18.-A-B, str. 134
D./ Endoskopska mukozna resekcija s ligacijom
E./ Endoskopsko tetoviranje (endoscopic tattooing)
INDIKACIJE ZA POSTAVLJANJE ENDOLOOPA:
1. Sprječavanje krvarenja nakon polipektomije polipa s peteljkom
2. Ligacija varikoziteta jednjaka i želuca (mini Endoloop)
3. Hemostaza kod krvarećih lezija kao što su mali vrijedovi s vidiljivim krvnim žilama ili angiodisplazije (modificirani Endocaps)
PRIKAZIVANJE (DOKUMENTIRANJE) PROCEDURE:
Svaka endoskopska procedura polipektomije mora biti dokumentirana na DVD-u.
U izvođenju kolonoskopske polipektomije sudjeluje liječnik – endoskopičar i dvije endoskopske medicinske sestre.
– Pacijent mora imati priložene uredne vrijednosti koagulacijskih faktora i vremena krvarenja.
– Prije izvođenja pretrage i intervencije, pacijent potpisuje pismeni informirani pristanak za kolonoskopiju i polipektomiju.
– Pretraga se izvodi u svjesnom stanju pacijenta, stanju pliće ili dublje sedacije i
u općoj anesteziji kod pacijenata koji ne mogu drugačije podnijeti proceduru.
– Prije nego se pristupi polipektomiji, neophodno je izvršiti kompletnu dijagnostičku kolonoskopiju- pankolonoskopiju.
– Za uspješnu polipektomiju neophodno je da kolon bude besprijekorno pripremljen-čist.
– Intervencija (polipektomija) započinje u lijevom dekubitus položaju pacijenta.
– Endoskop se uvodi oko 25 cm iznad polipa (da se endoskopičar uvjeri da je kolon čist i da se stolica neće slijevati na mjesto intervencije, odnosno polipektomije). Ukoliko se, iz bilo kojeg razloga, polip ne vidi dobro, pacijent treba promijeniti položaj.
– Kada je polip dobro vidljiv, endoskopičar dobro promotri njegovu veličinu i oblik i određuje najbolji način za njegovo odstranjivanje. Polip se može pažljivo pokretati, vrhom endoskopa ili omčom za koagulaciju, ako je potrebno, da se odredi da li je sesilan ili pedunkularan. Oblik, širina i dužina peteljke pomažu nam pri određivanju operativnog pristupa i načina polipektomije.
Tehnike polipektomije
– Polipi manji od 5 mm u promjeru mogu se kompletno odstraniti s nekoliko
„ugrizaka“ forceps-sondom za biopsiju, a osnova polipa se zatim koagulira. Alternativna metoda je da se koristi sonda za „hot biopsy“ za potpuno odstranjenje polipa, uz koagulaciju.
– Polipi manji od 1 cm u promjeru, se elektroreseciraju sa standardnom laso-tehnikom, kojom se, ukoliko baza nije široka, omča zategne vrlo pažljivo uz „puštanje“ struje za koagulaciju. Ako se rezanje baze izvodi brzo i bez odgovarajuće koagulacije, prije može doći do pojave krvarenja. Druga komplikacija koja se može pojaviti je perforacija, koja može nastati u tijeku produžene koagulacije.
– U tijeku elektroresekcije polipa manje veličine treba biti oprezan da se omčom ne obuhvati i normalna sluznica kolona. U tome se slučaju u početku koagulacije javlja veći otpor pri zatezanju omče. Odmah treba opustiti omču i pažljivo pretražiti mjesto koagulacije.
– Prilikom elektroresekcije polipa s dugom peteljkom, omča se mora namjestiti na oko 1 cm od baze peteljke kako bi se izbjegla mogućnost perforacije prilikom koagulacije. Ako dođe do jačeg krvarenja, peteljka se može „uomčiti“, sada nešto niže i izvršiti kompletna hemostaza.
– Kod polipa s kratkom peteljkom treba se truditi da se peteljka „uomči“ što je moguće bliže vratu polipa. Ukoliko se omča „nabaci“ na glavicu polipa i zategne, omča se ne smije otpustiti i/ili premještati na peteljki (jer ako se omča
otpusti, tkivo kroz koje je prošla omča, može krvariti). Zbog toga se taj dio glavice polipa koaguliranom strujom odsječe, naravno, uz zatezanje omče. Poslije ovako djelomične polipektomije, omča se premješta na pravo mjesto-na peteljku i polipektomija se dovršava.
– Za odstranjivanje pedunkularnog polipa s velikom glavicom, potrebno je smanjiti veličinu glavice polipa primjenom segmentalne resekcije, kako bi peteljka došla u vidno polje i kako bi se izvršila kompletna olipektomija. Za vrijeme segmentalne resekcije pedunkularnog polipa s velikom glavicom, polip se ne smije vući kako ne bi došlo do istezanja i stanjenja peteljke (jer može doći do kompletne koagulacije-i peteljke i glavice polipa, te je moguća perforacija zida kolona). Perforacija se može izbjeći stalnim i laganim pomicanjem glavice polipa i „piecemeal“ (dio po dio) resekcijom.
– Pri odstranjivanju polipa s širokobaznom peteljkom osnovni rizik je uzrokovan time što su mjesto resekcije i zid kolona blizu. Preporuča se ovakve polipe odstraniti „piecemeal“ segmentnom resekcijom.
– Kod sesilnim polipa, pri bazi promjera većeg od 2 cm, polipektomija može biti učinjena transendoskopskim ili transabdominalnim putem. Ukoliko se odlučimo za transendoskopsku polipektomiju, ona se obavlja tehnikom segmentalne polipektomije, mada je u pojedinim slučajevima, sigurnije se koristiti „piecemeal“ metodom.
– Multipli polipi kolona se elektroreseciraju u cjelosti u jednom postupku ili u više.
– U kolonu s multiplim polipima izvodi se sukcesivna polipektomija („sljedeći polip“).
– Izvlačenje elektroresiciranog polipa: se obavlja na taj način što se vrh endoskopa položi neposredno uz glavu polipa i uključi se sukcija, koja polip priljubi uz endoskop, a zatim se uz stalno uključenu sukciju endoskop zajedno s polipom pažljivo izvlači vani. Ukoliko se polip „izgubi“, on se može „pronaći“ na taj način da se endoskop uvede iznad mjesta elektroresekcije, a zatim se kroz endoskop ubaci u lumen kolona 1000 do 2000 mL vode ili fiziološke otopine. Nakon toga se tijekom izvlačenja endoskopa iz kolona učini aspiracija zraka i dijela tekućine. U najvećem broju slučajeva pacijent s tekućinom izbaci i polip. Ukoliko se radi o velikom polipu, nekada ga je teško izvuči tehnikom sukcije. Uobičajeni način je tada da se polip uhvati kao lasom pomoću omče, najbolje u predjelu peteljke (jer je na tom mjestu polip najtvrđi i izbjegava se mogućnost da se polip presječe). Idealniji način je da se polip „ubaci“ u posebnu košaru (basket)- omču kojom se bez većim problema može proći i anus.
____________________________________________________________
Polipektomija:
I. Kirurška resekcija
II. Endoskopska polipektomija- tehnike:
1. Tehnika „hot biopsy“ (istodobno se izvodi biopsija i fulguracija polipa)
– prednost kod diminutivnih polipa (eng.diminutive- malen, sićušan)
2. Endoskopska elektrodijatermijska polipektomija
– metoda izbora za odstranjivanje pedunkularnih polipa
– kod manjih sesilnih polipa
3. Tehnika „piecemeal“- polip se zaomči i reže dio po dio do razine okolne crijevne sluznice.
– za velike pedunkularne polipe
– za veće sesilne polipe
4. Tehnika „strip biopsy“ (eng. strip- guliti, rasklopiti, skinuti)
– prije polipektomije u submukozu ispod polipa se injicira 2-3 mL fiziološke otopine
– za odstranjenje velikih sesilnih polipa i „flat“ polipa (eng. flat- plosnat, ravan)
Postupnik endoskopije gornjeg dijela probavnog sustava (ezofagogastroduodenoskopije)
I. INDIKACIJE
A. DIJAGNOSTIČKE:
1. Otkrivanje mjesta krvarenja u gornjem dijelu GI – trakta
2. Uzimanje uzoraka sluznice jednjaka, želuca i dvanaesnika za histološku ili citološku analizu (npr.kod radiološki viđenih promjena)
3. Portalna hipertenzija
4. Praćenje zacjeljivanja medikamentozno tretiranih vrijedova želuca
5. Alarmantni simptomi (odinofagija, disfagija, mršavljenje, anemija)
6. Povraćanje nepoznatog uzroka
7. Dispeptične smetnje koje ne reagiraju na terapiju
8. Simptomi refluksnog ezofagitisa koji ne reagiraju na terapiju
9. Analiza oštećenja sluznice nakon ingestije kaustika
10. Uzimanje uzoraka kod infekcija (npr. citomegalovirus) ili bolesti (npr. kod odbacivanja organa) u imunokompromitiranog pacijenata
B. TERAPIJSKE:
1. Polipektomije
2. Vađenje stranih tijela iz jednjaka, želuca i dvanesnika
3. Mrvljenje bezoara
4. Zaustavljanje nevaricealnog krvarenja (skleroterapija, metalne kvačice, toplinska sonda, elektrokoagulacija)
5. Zaustavljanje varicealnog krvarenja (skleroterapija, ligacije)
6. Dilatacije benignih ili malignih striktura ( baloni, bužije, laserska evaporizacija tumora)
7. Postavljanje stentova
8. Perkutana endoskopska gastrostoma ili jejunostoma
II. KONTRAINDIKACIJE
A. APSOLUTNE:
1. Šok
2. Akutni miokardni infarkt
3. Teška dispneja s hipoksemijom
4. Koma (ako pacijent nije intubiran)
5. Akutna perforacija jednjaka ili vrijeda želuca i dvanaesnika
6.Atlantoaksijalna subluksacija
B. RELATIVNE:
1. Nekooperativni pacijent
2. Koagulopatije
3. Miokardna ishemija
4. Aneurizma torakalne aorte
II. PRIPREMA
1. ENDOSKOPSKE JEDINICE
Endoskopske pretrage (u daljnjem tekstu: ezogagogastroduodenoskopija – EGD) izvode se u posebno opremljenim Endoskopskim jedinicama uz propisno odjeveno zdravstveno osoblje. Pretragu izvodi liječnik – endoskopičar i endoskopska medicinska sestra, po potrebi kod terapijskih postupaka, i dvije endoskopske medicinske sestre. Pretraga se izvodi u svjesnom stanju pacijenta i natašte te u općoj anesteziji kod pacijenata koji ne mogu drugačije podnijeti proceduru.
2. UPUTSTVA ZA PACIJENTE
Navedena su uputstva za pacijente: ukratko je objašnjeno što je EGD i kada se liječnik odlučuje za ovu pretragu, što je potrebno za pripremu, kako se izvodi pretraga, kako se postupa nakon izvršene pretrage i koje su moguće komplikacije.
3. INFORMIRANI PRISTANAK
Prije izvođenja pretrage, pacijent potpisuje informirani pristanak.
III. TEHNIKA IZVOĐENJA EZOFAGOGASTRODUODENOSKOPIJE
1. Prije ezofagogastroduodenoskopije pacijent je natašte 6 do 8 sati.
2. Prije izvođenja pretrage, endoskopičar treba pregledati medicinsku dokumentaciju, upoznati se s postojećim tegobama pacijenta i s njegovim objektivnim fizičkim i psihičkim statusom.
3. Ukoliko pacijent ima totalnu ili parcijalnu zubnu protezu koja nije fiksirana, potrebno ju je ukloniti prije izvođenja pregleda.
4. Pacijent je u početnom lijevom dekubitus položaju s glavom na čvršćem jastuku i vratom koji je djelomično fleksiran.
5. Pacijentu se, između zuba / desni, stavlja plastični, cilindrični i šuplji zaštitnik koji on blago ugrize.
6. Endoskopičar lijevom rukom (kod ljevaka je obrnuto) pridržava endoskop, a desnom rukom drži držak endoskopa na udaljenosti od 25 do 30 cm (od vrha endoskopa) u djelomično fleksiranom položaju (600).
7. Vrh endoskopa uvodi se u usta i blago potiskuje korijen jezika prema dolje te se uvodi u orofarinks, zatim u hipofarinks.
8. Pod direktnom vizualizacijom (pod kontrolom oka) koristeći blagi pritisak, vrh endoskopa blago se potiskuje kroz epiglotis prema krikofaringealnom dijelu. Nakon toga nježno se ubaci endoskop u lumen jednjaka za vrijeme relaksacije krikofaringealnog dijela (to se postiže gutanjem od strane pacijenta).
9. Nakon što je endoskop prošao gornji jednjačni sfinkter, daljnje napredovanje endoskopa treba biti isključivo pod direktnom vizualizacijom (pod kontrolom
oka) i sa dovoljnim ubacivanjem zraka (insuflacijom) koja omogućava vizualizaciju.
10. Endoskopski pregled jednjaka (ezofagoskopija) obuhvaća makroskopski izgled sluznice, lumen i peristaltiku jednjaka.
11. Endoskopski pregled jednjaka završava u distalnom dijelu, identifikacijom gastroezofagealne junkcije: prikazuje se u vidu nazubljene linije, tj. promjene boje sluznice od bijele prema koraljno-koloriranoj sluznici (Z-linija) i donjim jednjačnim sfinkterom.
12. Prolaskom vrha endoskopa kroz kardiju i ulaskom u subkardijalni dio započinje pregled želuca (gastroskopija). Tijekom pregleda vrši se dozirana insuflacija zraka čime se odvaja prednji od stražnjeg zida želuca i omogućuje analiza lumena i sluznice želuca.
13. Endoskopskim pregledom želuca analiziraju se svi dijelovi želuca: kardija, forniks, korpus, angulus, antrum, prepilorični dio i pilorus; mala i velika krivina želuca; prednja i stražnja stijenka želuca. Analiza se izgled sluznice, nabori, izgled lumena i peristaltika.
14. Kod analize motiliteta (peristaltike) želuca osobito je važno prikazati i analizirati antrum želuca.
15. U bulbus dvanaesnika ulazi se kroz pilorus, uz dozirano „ubacivanje“ zraka i blagim potiskivanjem endoskopa pod kontrolom oka.
16. Uvođenje endoskopa u niže dijelove dvanaesnika blago je i pažljivo, uz stalno promatranje lumena (pod kontrolom oka).
17. Iz bulbusa dvanaesnika ulazi se u drugi segment dvanaesnika koristeći ručno okretanje endoskopa u smjeru kazaljke na satu i okrećući vrh endoskopa prema natrag (prema desno).
18. Bulbus dvanaesnika i pilorički kanal najbolje se vizualiziraju s polaganim izvlačenjem endoskopa, a u isto vrijeme rotirajući vrh s uvrtanjem osi od jedne prema drugoj strani lumena.
19. Endoskopski pregled dvanaesnika (duodenoskopija) uključuje: prikaz pilorusa, bulbarnog proširenja i njegovog vrha, gornjeg koljena, papile Vateri, donjeg koljena i duodenojejunalne fleksure.
20. U dvanaesniku analiza se lumen, zidovi (strane), izgled sluznice i njeni cirkularni nabori.
21. Kod povratka endoskopom u želudac, posebna pažnja treba se posvetiti angulusu i gastroezofagealnoj junkciji, vizualizirajući oboje s retrofleksijom kao i s pregledavanjem prema naprijed. Endoskop je u maksimalnoj retrofleksiji, s vrhom okrenutim prema gore (u J- formi). Rotacijom endoskopa koji je u kompletnoj retrofleksiji postiže se kompletna vizualizacija kardije želuca.
22. Polaganim izvlačenjem endoskopa s rotacijom vrha od 3600, odstranjuje se višak zraka iz želuca (sukcijom).
Postupnik uzimanja bioptičkih uzoraka kod izvođenja ezofagogastroduodenoskopije
Postupnik izvođenja biopsija kod ezofagogastroduodenoskopije:
– biopsija sluznice
– biopsija patohistoloških promjena
– uzimanje uzoraka za patohistološku dijagnozu
– uzimanje uzoraka za citološku analizu četkicom (brush citology)
– upotreba različito oblikovanih forcepsa za transendoskopsku ciljanu biopsiju
Biopsije:
1. Radi dobivanja adekvatne dubine uzoraka, potrebno je blago pritisnuti biopsijska kliješta na sluznicu.
2. Nije neophodno učiniti biopsije rutinski kod vrijeda dvanaesnika osim ako ne postoji sumnja da se radi o limfomu ili se vide čvorovi i mase u dvanaesniku.
3. Uvijek učiniti biopsije kod vrijeda želuca osim kod vrijeda u piloričnom kanalu ili prepiloričnih erozija, a koji su jasno benignoga izgleda. Biopsije moraju biti učinjene tako da uključe rubove vrijeda u sva četiri kvadranta, bazu vrijeda nekoliko puta i sluznicu blizu vrijeda (barem 6 do 8 biopsija). Izbjegavajte uzimanje biopsija u područjima gdje je aktivno ili nedavno-recentno krvarenje iz vrijeda (ugrušak na bazi ili vidljiva krvna žila)
4. Kod ulkusne bolesti biopsije moraju biti uzete s antralne sluznice radi određivanja prisustva H.pylori. Uzmite drugu biopsiju s fundusa ako pacijent uzima inhibitor protonske pumpe. Biopsije mogu biti upotrebljene za brzi test ureaze ili poslane na histološku procjenu prisustva H.pylori.
5. Ne obavljaj biopsije jednjačne sluznice u području strikture ili prstena ako je pacijentu provedena ezofagealna dilatacija unutar tjedan dana od endoskopije. Koristi jedino brush citologiju. Kakogod, biopsije trebaju biti pažljivo učinjene nakon dilatacije.
6. Biopsije sluznice jednjaka mogu se dobiti puno lakše sa okretanjem vrha endoskopa prema sluznici, a nakon toga s djelomičnim ispuhivanjem (deflating) lumena.
7. Ako biopsijska kliješta ne prolaze kroz distalni dio radnog kanala, ispravi aparat i pokušaj ponovno.
8. Veće biopsije polipoidnih lezija mogu se dobiti s fleksibilnim žičanim omčama za polipektomiju koje su priključene za uzemljeni elektrokauterski aparat (snare cautery) ili posebnim kliještima („hot“ biopsy).
Citologija:
Citološki pregled mogućih malignih lezija zajedno s bioptičkim uzorcima povećava postotak pozitivnih rezultata.
– transendoskopski bris
– razmaz
– citološki pregled
Tehnika uzimanja brisa je jednostavna. Koriste se specijalni instrumenti- četkice, različitog oblika i veličine. Četkicom, s kojom je uzet bris, napravi se razmaz na mikroskopskoj pločici i citološki se pregleda
1. Uzeti uzorke za citologiju prije biopsija da se smanji razrjeđivanje (dilucija) stanica s krvlju. Četkati suspektna (sumljiva) mjesta (želučane vrijedove, mase na sluznici) da se dobije adekvatni stanični materijal. Treba upotrebiti raspoloživu četkicu koja se može uvući u plastični omotač da se zaštiti uzorak od gubitka u radnom kanalu endoskopa.
2. Potegnite četkicom iznad staklenog slajda koji je ovlažen s normalnom otopinom.
3. Ostavite slajd u konzervansu.
4. Submukozni uzorci za citologiju mogu se dobiti iz različitim tumorskih masa aspiracijom upotrebom F.O. preko igala za skleroterapiju koje su ubačene u leziju.
5. Lezije koje će se četkati moraju biti očišćene od sluzi na površini, krvi, tako da se isperu s mlazom vode kroz radni kanal endoskopa.
Barrettov jednjak:
– Endoskopska pretraga
– kombinacija s kromoskopijom, endoskopijom sa uvećanjem, mikroendoskopijom
– uporaba 2,5 % otopine Lugola (prepoznaju se displastična mjesta u jednjaku, lugol oboji normalnu sluznicu jednjaka tamnosmeđe dok displastična mjesta ostaju neobojena)
– metilensko modrilo: 25 mL 0,5 % otopine (reverzibilno oboji intestinalni tip stanica, ali i erozije i ulkuse); prije bojanja primijeniti 15 mL 10%-tne ootpine N-acetilcisteina (da bi se otopio i odstranio sloj sluzi iznad epitela); pozitivan nalaz je plavo obojena sluznica jednjaka bez erozija ili ulkusa
– indigo-karmin
– multiple biopsije: biopsija na svaka 2 cm u četiri kvadranta u gastroezofagealnoj junkciji i u području vidljivog cilindričnog epitela.
H.pylori:
– endoskopski pregled
– ciljano uzimanje bioptičkih uzoraka za izravnu (histologija, izolacija) ili neizravnu (brzi test ureaze) dijagnostiku postojanja H.pylori.
1. Brzi test ureaze (testiranje jednog ili dvaju bioptičkih uzoraka: jednog iz antruma, drugog iz korpusa)
2. Mikrobiološka dijagnostika (po jednog uzorka korpusa i antruma)
3. Histološki pregled:
– pripravci bioptičkih uzoraka želučane sluznice
U svrhu potpune dijagnostike histološkoga stanja želučane sluznice i stupnjevanja gastritisa potrebno je čak 5 uzoraka: 2 iz korpusa, 2 iz antruma i 1 iz područja angulusa.
Tumori želuca
– endoskopska pretraga
– uzimanje najmanje 5 uzoraka za histološku pretragu (iz rubova i sredine promjene)
– eventualno uzeti citološki uzorak
– kod većih, masivnih promjena, intaktna mukoza: uzimanje nekoliko uzoraka uzastopno s istoga mjesta (na taj način se uzima histološki uzorak iz dubljeg dijela tumora).
Želučani vrijed
– ponavljanje endoskopskih pregleda s biopsijama vrijeda i obriscima za citologiju, sve do kompletnog cijeljenja vrijeda ili do otkrivanja karcinoma.
Vrijed dvanaesnika:
Postupnik zaustavljanja varicealnih krvarenja - ligacija varikoziteta
Karakteristike varikoziteta:
- veličina
- boja
- red signs
I. Veličina: se izražava stupnjem protruzije u lumen kada je jednjak maksimalno relaksiran.
- Stupanj 1 G1): longitudinalno, jedva elevirani iznad sluznice
- Stupanj 2 (G2): tortuozni, značajnije dilatirani
- Stupan 3 (G3): protruzija više od 1/2 lumena, izgled pseudotumora
Veličina se procjenjuje prema tome koliko suzuju lumen jednjaka:
1.stupanj: mali variksi bez prolapsa u lumen jednjaka
2. stupanj: srednje velike varikse koji prolabiraju u lumen, ali ga ne suzuju, a GE spoj jasno je vidljiv
3. stupanj: variksi koji djelomično suzuju lumen jednjaa, a GE-spoj je slabo vidljiv
4. stupanj: veliki vaiksi koji opstruiraju lumen jednjaka bez vidljive GE-spojnice
. ako su veći od 5 mm, smatraju se velikim variksima
Boja: bijeli ili plavičasti
III. Znakovi (u svezi s dilatacijom subepitelijalnih venula):
- cherry red spots
- difuzni eritem
- mirni
2.kongestirani (prepunjeni)
- krvareći
- sa stigmatama recentnog krvarenja
- „white nipple sign“ (nipple- bradavica, brežuljak, brdašce) – pločasti fibrinski čep na varikoziteti kao rezultat spontanog prestanka krvarenja
- trombozirani
Indikacije:
- Zaustavljanje aktualnog ili recentnog (nedavnog, skorašnjeg) krvarenja iz varikoziteta jednjaka
- Elektivna obliteracija varikoziteta jednjaka u sprečavanju ponovnog (rekurentnog) krvarenja
Kontraindikacije:
- Strikture jednjaka, divertikli jednjaka ili suspektna perforacija jednjaka
- Nesuradljiv pacijent
- Preosjetljivost na lateks
Priprema:
1. Osigurati adekvatni intravenski pristup i započeti s primjenom tekućine (nadoknadom tekućine) ako je potrebno
2. U akutnim stanjima, započeti oktreotid intravenski.
3. Kod pacijenata koji aktivno krvare (hemoragično stanje) ili su izrazito agitirani, razmotrite izvođenje intubacije radi zaštite dišnog puta.
4. Odrediti KG, Rh faktor, interreakciju
5. Pacijent treba biti natašte 8 sati prije izvođenja pretrage, ako je to moguće
6. Pribaviti informirani, pismeni pristanak od strane pacijenta ili bliske obitelji ili skrbnika
7. Prepisati topički anestetik za anesteziju farinksa (ždrijela)
8. Osigurati lijekove za sedaciju (kao što su npr. midazolam i fentanil)
Oprema:
- Endoskop za gornju endoskopiju
- Rukavice, zaštitne naočale, ogrtač
- Lubrikant
- Šprice, sterilna F.O. ili voda za pranje
- band-ligator
PROCEDURA:
- Izvesti dijagnostičku gornju endoskopiju radi utvrđivanja varikoziteta jednjaka i isključivanja ostalih uzroka krvarenja.
- Izvući endoskop i pričvrstiti sustav za ligaciju uključujući i kapu za ligaciju.
- Namazati vanjski dio sustava za ligaciju i uvesti endoskop u jednjak.Uvođenje endoskopa u odnosu na gornju endoskopiju može biti otežano.
- Prvi varikozitet koji će biti podvezan trebao bi biti onaj najveći ili onaj sa znakovima recentnog (nedavnog, skorašnjeg) krvarenja.
- Postavljanje obruča mora započeti na najkaudalnijem dijelu varikoziteta ali iznad Z-linije. Obruč ne smije biti smješten na želučanoj sluznici ili na želučanom varikozitetu.
- Nakon što je izabran pogodan varikozitet i mjesto, endoskop se mora savinuti tako da je varikozitet okomit (uspravan) sa jedinicom za ligaciju
- Sukcija se primijenjuje i varikozitet je uvučen u sredstvo za ligaciju. Nakon što je varikozitet kompletno uvučen u jedinicu za ligaciju, „red out“ se vidi. Neuspješno ili inkompletno postavljanje obruča se može dogoditi ako varikozitet nije kompletno uvučen u sustav za ligaciju. Sukcija mora biti učinjena maksimalno da spriječi to.
Nakon aspiracije variksa u poseban nastavak na vrhu endoskopa sa 6-8 gumenih prstenova na njemu, prstenovi se posebnim sistemom za otpuštanje „prebacuju“ preko variksa.
Podvezivanje započinje u području GE-spoja, i nastavlja se do oko 5 cm proksimalno od tog spoja. Obično se podvežu 3-4 variksa, a zahvat se ponavlja u 1-2- tjednim intervalima do potpune obliteracije variksa.
Cilj je podvezivanja strangulacija vene uz nastanak tromboze.
Gumeni prstenovi otpadnu nakon 1-2 tjedna i spontano se eliminiraju stolicom.
Osim gumenih prstenova, rabe se i manje plastične omče.
- Nastaviti sukciju još dodatnih 5 sekundi da se osigura kompletna ligacija (podvezivanje) varikoziteta.
- Upotrijebiti insuflaciju zraka i nježno uvući endoskop natrag. promotriti varikozitet radi procjene primjerenog položaja obruča, hemostaze i dekompresije varikoziteta.
- Sljedeći obruč može biti postavljen duž varikoziteta na 1- do 2-cm-skoj udaljenosti kranijalno od prvog obruča, sve dok ne bude kompletno dekomprimirano.
- Procedura se može ponavljati dok svi varikoziteti ne budu dekomprimirani i ne bude postignuta hemostataza.
- Učestalo natapanje (ispiranje) sa sterilnom FO ili vodom se mora primijeniti radi adekvatne vizalizacije i potvrđivanja hemostaze.
- Ponavljati lagacije svih varikoziteta u 10- do 14-dnevnom intervalu sve dok svi varikoziteti nisu obliterirani (uništeni). Prosječno 3-4 ovakve procedure su potrebne za kompletnu obliteraciju svih varikoziteta.
Opaska: Podvezivanje varikoziteta može biti bezuspješna, neuspješno (neefektivno) kod jako malih varikoziteta ili stupnja I. Skleroterapija se može primijeniti u situaciji malih varikoziteta s akutnim ili rekurentnim krvarenjem.
POSTPROCEDURA:
- Monitorirati vitalne znakove i pratiti vrijednosti hemoglobina da budemo sigurni da je krvarenje prestalo
- Podignuti uzglavlje keveta da se smanji rizik aspiracije sadržaja
- Dati čistu tekućinu korz 24 sata, dalje napredovati s dijetom ako je tolerirao
- Izbjegavati primjenu nazogastričnih ili sondi za hranjenje u prvih 24 sata
- Kraća primjena antibiotske profilakse (npr. Oralni konoloni 5-7 dana nakon procedure)
- primjena IPP kroz 4 tjedna nakon obliteracije svih varikoziteta
- Pacijent se može ponovno javiti zbog jačih bolova u prsima, temperature, nedostatka zraka, hematemeze ili krvarenja iz rektuma.
KOMPLIKACIJE:
- Kontinuirano varicealno krvarenje
- Plitki, površinski vrijed na mjestu zaomčavanja varikoziteta, koji može krvariti
- Strikture jednjaka
- Perforacija jednjaka
- Prolazna bakterijemija
- Opstrukcija jednjaka
- Disfagija i/ili odinofagija
- Bol u prsima
II. ODJEL ZA HEMATOLOGIJU I KOAGULACIJU
Postupnik izvođenja biopsije koštane srži
Priprema pribora
- kolica ili stolić za sterilni materijal
- bazični sterilni set
- sterilni ogrtač za liječnika
- sterilna zelena kompresa dimenzija oko 1×1 m s kvdratnim otvorom u sredini dimenzija 10×10 cm
- sterilne komprese 5×5
- sterilni set za biopsiju koštane srži
- igla
- vodilica
- igla za mjerenje duljine bioptata
- pribor za aseptičan rad za pripremu mjesta insercije
- dezinficijens
- sterilne rukavice
- sterilne komprese
- Dermoguard
- povidon jod
- 0,9% NaCl za ispiranje
- sterilna kompresa za sušenje kože
- lokalni anestetik
- sterilne šprica i igle
- flaster
- sterilna posuda i fiksativ za bioptat
Provjera statusa bolesnika
- ocijeniti opće stanje bolesnika i potrebu za biopsijom koštane srži
- ocijeniti koagulogram i broj trombocita
- osigurati venski put
Postupak
- aseptičan način rada – kirurška dezinfekcija ruku djelatnika
- pranje ruku Dermoguardom, ispiranje, sušenje papirnatim ručnikom
- utrljavanje Manorapida u suhe ruke
- sterilne rukavice na suhe ruke
- ü priprema mjesta biopsije
- ukoliko je potrebno odstraniti dlake – depilacija ili brijanje (jednokratni aparat)
- pranje kože Dermoguardom
- ispiranje sterilnom vodom ili 0,9% NaCl
- dezinfekcija suhe kože – sterilna kompresa + Dermoguard + povidon jod, postupak ponoviti 3x (dezinfekcija površine kože mora biti 2-3 puta veća od mjesta insercije)
- bolesnik se polegne na bok (svejedno koji) uz fleksiju u kukovima i koljenima. Palpira se crista iliaca posterior superior i markira. Anestezira se potkožje do periosta s 10 ml 1% lidokainske otopine, uvođenjem igle pod kutem od 90 stupnjeva u odnosu na kožu.
- dok se čeka djelovanje anestetika sestra asistira liječniku pri promjeni sterilnih rukavica
Izvođenje zahvata
- liječnik pet minuta nakon infiltracije anestetika uvodi bioptičku iglu potkožno i u dubinu tkiva do kontakta s kosti.
- nakon kontakta s kosti uz rotaciju se penetrira u područje kortikalisa za oko 0.5 cm.
- potom se uklanja (izvlači) bioptička vodilica te se bioptička igla blagom rotacijom potiskuje u koštanu srž do cca 3 cm duljine.
- uvlači zavojnica se unutar biotičke igle koja se gura do kraja uzorka, te potom rotira za 360 stupnjeva.
- bioptička igla se izvlači.
- ubodno mjesto se prekrije sterilnom prekrivkom i komprimira oko 5 minuta
- bioptičkom vodilicom se sa vodećeg kraja biotičke igle gura uzorak bioptata prema van u smjeru ručkice, te ispušta u posudicu s fiksativom.
- bolesnik leži na leđima 3 sata nakon biopsije koštane srži
- Kontrola pozicije
- Dokumentirati
- ispuniti nadzornu listu za bolesnika – upisati sve tražene parametre (med.sestra)
- evidentirati na temperaturnu listu bolesnika (liječnik)
Postupnik primjene transfuzije krvi
- Provjera statusa bolesnika
- ocijeniti opće stanje bolesnika i potrebu za transfuzijom
- potpisanu suglasnost bolesnika odnosno skrbnika za transfuzijom
- osigurati venski put
- Provjera statusa transfundata
- ocijeniti pristnost ugrašaka ili diskoloracija
- provjeriti valjanost (rok upotrebe)
- provjeriti identifikatore vrećica s transfuzijom i usporediti s kodom bolesnika
- Premedikacija
- ne daje se rutinski kod 1. transfuzije
- daje se kod anameze transfuzijskih reakcija
- daje se difenhidramin ili paracetamol 30 minuta prije započinjanja transfuzije
- Postupak
- ne koriste se sprave za zagrijavanje, osim u slučaju potrebe za brzom infuzijom velikog volumena (više od 100 mL/min kroz 30 minuta)
- ne koriste se sprave za infuziju pod tlakom osim u slučaju da je potreba da infuzija teče brže nego sponatnom (gravitacijom potaknutom) brzinom
- simtomi transfuzijske reakcije se najčešće javljau unutar 15 minuta od ulaska transfundata u venu – stoga je to ključno vrijeme opservacije, potom se bolesnik monitorira u pravilnim vremenskim razmacima zagrijavanje, osim u slučaju potrebe za brzom infuzijom velikog volumena (više od 100 mL/min kroz 30 minuta)
- u slučaju pojave transfuzijske reakcije :
- odmah se prekida transfuzija i održava venski put infuzijom fiziološke otopine
- obaviještava se liječnika
- monitorira se bolesnika neprekidno do nestanka simptoma
- Dokumentirati
- ispuniti nadzornu listu za bolesnika – upisati sve tražene parametre (med.sestra)
- evidentirati na temperaturnu listu bolesnika (liječnik)
Postupnik za izvođenje ultrazvučnog pregleda perifernih vena
- Indikacije za ultrazvučni pregled perifernih vena:
- Ustanoviti moguću tromboembolijsku bolest ili vensku opstrukciju u simptomatskih ili visoko rizičnih asimptomatskih osoba
- Ispitivanje venske insuficijencije, refluksa I varikoziteta
- Praćenje bolesnika sa poznatom venskom trombozom prije namjere ukidanja antikoagulantne terapije radi evaluacije rezidualne tromboze
- Evaluacija vena prije uspostavljanja venskog pristupa
A. Venski tromboembolizam
- Tehnika pregleda
a) Potpuna vizualizacija zajedničke femoralne, femoralne (vena femoralis superficijalis) I poplitealne vene do distalnog tibioperonealnog debla optimalnom upotrebom tehnike sive skale i kompresije. Proksimalna duboka vena femoralis i proksimalna vena saphena magna moraju također biti prikazane. Kompresija vena se primjenjuje u trasverzalnoj ravnini adekvatnim pritiskom na kožu do potpune obliteracije normalnog venskog lumena. Fokalni simptomi zahtijevju posebnu evaluaciju te regije.
b) DesnaiI lijeva zajednička femoralna kao i vanjska ilijačna vena trebaju biti evaluirane Doplerskom analizom venskog spektra koji je respiratorno bifazičan. Dopler analiza venskog spektra na poplitealnoj veni se izvodi na simptomatskom ekstremitetu. Spektralna Doplerska analiza se vrši u longitudinalnioj osi.
c) Kolor ili spektralna Dopler analiza se primjenjue radi potvrde postojanja ili odustnosti abnormalnosti.
- Zapis
kod normalnog pregleda, minimalno učiniti sliku u sivoj skali sa I bez kompresije to
a) zajedničke femoralne vene
b) spoj zajedničke femoralne vene sa venom safenom magnum
c) proksimalan duboka femoralna vena
d) proksimalne femoralne vene
e) distlne femoralne vene
f) poplitealne vene
Doplerski spektri bi trebali biti snimljeni u dugoj osi i to na razinama:
a) desna zajednička femoralnqa vena ili vanjska ilijačna vena
b) lijeva zajednička femoralna vena ili vanjska iijačna vena
c) poplitealna vena na simptomatskoj strain
d) Patološki nalaz općenito zahtjeva dodatna snimanja radi dokumentiranja abnormalnosti: Kao u slučaju detaljne evaluacije površnog venskog sustava ili dubokih potkoljeničnih vena . Također druge vaskularne I nevaskularne abnormalnosti
B: Venska insuficijencija
1.Tehnika pregleda kod venske insuficijencije
- Kada se evaluira venska insuficijencija treba odrediti mjesto I trajanje obrnutog protoka krvi
- Duplex dopler bi trebalo primjeniti na više nivoa bazirano na kliničkoj indikaciji. Potrebno je evaluirati vene površinskog I dubokog venskog sustava.
- Augmentacija stiskom na potkoljeničnu muskulaturu bi trebala biti upotribljena. Valsalva manevar se koristi u visini prepone
- Bolesnika bi trebalo staviti u uspravni položaj za detekciju refluksa.
- Spektralnu analizu treba obavljati u dugoj osi
2. Zapis
a) zapis bi trebao dokumentirani veličinu I mjesto refluksa. Treba dokumentirati varikozitete I abnormalne perforantne vene.
b) zapis veličine dilatiranih vena može biti koristan
c) anatomske varijacije kao hipoplastičn ili aplastične segmente , akscesorne vene ili duplikacije također treba notirati
d) također treba evidentirati I snimiti druge eventualne vaskularne I nevaskularne abnormalnosti
C.Venski tromboembolizam gornjih ekstremiteta
1.Tehnika ispitivanja gornjih ekstremiteta duplex doplerom se sastoji
a) .od evaluacije u sivoj skali i Dopplerskom ispitivanju svih dostupnih dijelova vene subklavije, inominate,unutarnje jugularne vene, axilarne vene I kompresija u sivoj skali brahijalne, bazilike cefalične vene nadlaktice do razihne lakta.
b) Simptomatska područja kao npr. Podlaktica mogu zahtijevati dodatnu evaluaciju u slučaju simptoma na standardan način pregled.
2. Zapis
a) Kod svakog pregleda minimalno.treba učiniti sliku u sivoj skali sa I bez kompresije na nivou unutarnje jugularne vene, periferne suklavije, axilarne vene, brahialne vene cefalične I baziličnevene nadlaktivce te fokalno na simptomatskim mjestima
b) Kolor zapis se radi kako bi se prikazalo ispunjavanje normalnog venskog lumena I to unutarnje jugularne vene, vene subklavije , axilarne vene
c) spketralnu doplerski analizu treba zapisati radi evaluacije asimetrije ili gubitka kardiovaskularne pulsatilnosti I respiratorne fazičnosti
D. Maping vena
Maping površinskih vena se izvodi radi utvrđivanja venskog potencijala ,veličine, stanja, toka vene radi korištenja vene kao grafta. Mjesto vene se može obilježii na koži.
III. ZAVOD ZA KARDIOVASKULARNE BOLESTI
Standardizirani postupak snimanja elektrokardiograma
- 1. Naziv postupkaSnimanje elektrokardiograma
2. Definicija postupkaElektrokardiografija je neinvazivni medicinsko-tehnički postupak registriranja električnih potencijala koje srce proizvodi svojim radom. Električni potencijali srca se pomoću elektrokardiografa pojačavaju i prenose na papir kao elektrokardiogram odnosno kao EKG krivulja.
3. Provoditelj postupkaPostupak provodi medicinska sestra/ tehničar koja posjeduje valjano odobrenje za rad (Licencu).
4. Trajanje izvođenja postupkaZa rutinsko izvođenje postupka potrebno je oko 10 minuta.
5. Osnovna obilježja postupkaStandardni elektrokardiogram se sastoji od 12 odvoda:
– tri standardna odvoda
– tri unipolarna odvoda ekstremiteta (aVR, aVL, aVF)
– šest prekordijalnih odvoda (V1, V2, V3, V4, V5, V6)
Elektrode se postavljaju na obje ruke i lijevu nogu pomoću držača elektroda.Elektroda na desnoj nozi služi za uzemljenje. Elektrode se postavljaju u smjeru kazaljke na satu. (slika 1) Ukoliko je ekstremitet amputiran držač elektroda postavlja se na bataljak ili se koristi samoljepljivi držač elektrode odnosno pumpica.
Za bolju provodljivost, prethodno postavljanju elektroda, potrebno je kožu navlažiti elektroprovodivim gelom ili vodom.
Na ispis elektrokardiograma potrebno je napisati osobne podatke pacijenta (ime i prezime, dob, spol) te datum i vrijeme provođenja postupka.
6. Procjena koja prethodi izvođenju postupka
– pacijent: psihofizičko stanje, deformiteti, amputacije ekstremiteta, dlakavost, tremor,
krvni tlak
– okolina: mikroklimatski uvjeti, osvjetljenje, dostupnost izvora električne energije)
– ispravnost aparata, kablova, elektroda
Važno! Prije izvođenja postupka testirati aparat.
7. Planiranje i provođenje postupka
7.1. Priprema pribora i materijala– elektrokardiograf, elektroprovodni gel ili voda, papirnati ubrusi, posuda za nečisto, paravan
7.2. Izvođenje postupka– predstaviti se pacijentu, sigurno utvrditi identitet pacijenta, razumljivim rječnikom objasniti mu postupak
– osigurati privatnost
– izvršiti pranje ili alkoholno utrljavanje svojih ruku
– smjestiti pacijenta u ležeći položaj na leđa (opcija Fowletov položaj)
– osloboditi prsni koš i ekstremitete od suvišne odjeće
– mjesta postavljanja elektroda navlažiti elektroprovodnim gelom ili vodom
– prvo postaviti standardne odvode prema shemi u prilogu (prilog 1)
– pomoću držača elektrode postaviti na obje ruke, provjeriti da je metalni dio držača na unutarnjoj strani donje trećine podlaktice i da ima dobar kontakt s kožom
– na držač desne ruke spojiti crvenu elektrodu s oznakom R
– na držač lijeve ruke spojiti žutu elektrodu s oznakom L
– pomoću držača elektrode postaviti na obje noge, provjeriti da je metalni dio držača na unutarnjoj strani donje trećine potkoljenice i da ima dobar kontakt s kožom
– na držač lijeve noge spojiti zelenu elektrodu s oznakom F
– na držač desne noge spojiti crnu elektrodu s oznakom N
– navlažiti kožu na prsima gdje će se postaviti držači (pumpice) za postavljanje prekordijalnih elektroda
– postaviti prekordijalne elektrode prema shemi u prilogu (prilog 2)
– V1 (crvena)četvrti interkostalni prostor dva prsta od sternuma desno
– V2 (žuta)četvrti interkostalni prostor dva prsta od sternuma lijevo
– V4 (smeđa)peti interkostalni prostor, lijevo jedan prst medijalno od medioklavikularne linije
– V3 (zelena)na sredini linije između V2 i V4
– V5 (crna) peti interkostalni prostor, lijevo, u prednjoj aksilarnoj liniji
– V6 (ljubičasta)peti interkostalni prostor, lijevo, u srednjoj aksilarnoj liniji
– zamoliti pacijenta da se opusti, normalno diše i da se opusti
– prije početka snimanja elektronskom unosom u uređaj ili ručno na EKG traku upisati osobne podatke pacijenta (ime i prezime, dob, spol), datum i vrijeme i datum postupka
– pokrenuti snimanje elektrokardiograma poštujući upute za rukovanje uređajem
– pacijentu dati do znanja kada je postupak završen
– skinuti držače elektroda
– obrisati gel ili vodu pomoću papirnatih ubrusa ili pacijentu pomoći da to učini sam
– pomoći pacijentu da se obuće
– pomoći pacijentu da se premjesti ili da zauzme ugodniji položaj
– dezinficirati držače elektroda i elektrode
– provjeriti elektrode, kablove, papir, prekriti uređaj
– dezinficirati ruke
– uređaj vratiti na za to predviđeno mjesto i ispuniti obrazac za provjeru EKG uređaja
sheme 1 i 2 u ppt.
UPUTE ZA RUKOVANJE EKG UREĐAJEM ELI 150
1. Pripremiti pacijenta
2. Postaviti periferne i prekordijalne elektrode
Postupak rukovanja EKG uređajem
3. Pritiskom na tipku ON/OF uključiti aparat
4. Pritiskom na tipku F1 koristeći tipkovnicu ručno započeti unos osobnih
podataka pacijenta
a) tipku F1 koristite za pomicanje prema dolje
b) tipku F2 koristite za pomicanje prema gore
c) na tipkovnici strelicu <= koristite za brisanje teksta
d) za upis datuma rođenja upisati znamenke u sva polja (npr.07 01 1981)
e) slovo F koristite za označavanje ženskog roda, a M za muški rod
f) unos podataka potvrdite pritiskom na tipku F6
5. Pritiskom na tipku Auto EKG + F6 ili na tipku RHY započnite snimanje EKG- a
a) Auto EKG + F6 služi za kratak ispis od 10 sekundi
b) RHY služi za ispis ritma, a omogućuje
– ručno upravljanje dužinom ispisa (ispis zaustaviti pritiskom na tipku STOP)
– pritiskom na tipku F2 (2x brzo pritisnuti) moguća je promjena odvoda
6. EKG uređaj isključiti pritiskom na tipku ON/OF
9. Dezinficirati elektrode, aparat vratiti na mjesto, provjeriti elektrode, kablove i papir, prekriti uređaji ispuniti obrazac
10. Moguće opcije:
Ukoliko je potrebanhitan EKG i nema vremena za unos podataka preskače se stavka 4. te se snimanje EKG-a započinje:
1.) pritiskom na tipkuAuto EKG + F6 (za ispis od 10 sekundi)ili
2.) pritiskom na tipkuRHY ( za duži ispis, ispis ritma i promjenu odvoda)
U tom slučaju naknadno na ispis upisati vrijeme snimanja i osobne podatke pacijenta i/ili staviti barcode naljepnicu.
ZAMJENA PAPIRA
1. Ukloniti vanjsko pakiranje papira.
2. Na lijevoj strani uređaja koristiti polugu za otpuštanje i pomaknuti poklopac spremnika papira na lijevo.
3. Postaviti blok papira tako da strana s iscrtanom mrežom gleda prema gore kad se povuče preko poklopca.
4. Ručno povući jednu stranicu papira preko točke na kojoj se zatvara pisač.
5. Pomaknuti poklopac na desnu stranu . Kad je poklopac ispravno zatvoren čuje se „klik“.
ODRŽAVANJE BATERIJE
Baterija ima skladišni vijek od otprilike šest mjeseci, bez dopunjavanja.
Za punjenje baterije s njezine najniže razine punjenja ( prije prve upotrebe ili nakon dužeg skladištenja bez mrežnog napajanja kada se potpuno ugasi) potrebno je bateriju puniti 30 sati, bez rada s uređajem.
Nakon svake upotrebe potrebno je bateriju napuniti (vrijeme punjenja je 8 sati i manje).
Preporuka!
Za duži vijek trajanja baterije potrebno je ostaviti uređaj spojen na mrežno napajanje kad god nije u upotrebi.
ODRŽAVANJE APARATA
- Pranje aparata:
a) isključiti iz strujnog napajanja
b) otopinom blagog deterdženta očistiti površinu aparata, osušiti papirnatim ručnikom - Održavanje kablova i elektroda:
a) otopinom blagog deterdženta očistiti površinu kablova, osušiti
b) dezinficirati vlažnim maramicama ili tkaninom natopljenom alkoholnim dezinficijensom ( etanol 70-80%, propanol 70-80% ili aldehid 2-4%) - Servis:
1x godišnje potrebno je izvršiti servis uređaja pri ovlaštenom servisu. Čuvati dokumentaciju o izvršenom servisu.
Lista za praćenje servisa uređaja ELI 150
Odjel ______________________________________
Datum prijave
servisaDatum izvršenja
Primjedbe
Potpis
Lista za provjeru nabave EKG papira
Datum
nabaveKoličina u kom.
Odjel
Potpis
- Pranje aparata:
IV. ZAVOD ZA INTENZIVNU MEDICINU
Postupnik uvođenja centralnog venskog katetera
- Informiranje bolesnika o postupku koji se planira izvesti sa ishodovanjem potpisanog informiranog pristankao Ukoliko je dostupan poželjno je prije izvođenja postupka UZV-om pogledati venu koja se planira punktirati (provjera anatomske pozicije i anatomskih varijacija, kompresibilnost..)o Prije izvođenja postupka liječnik i medicinska sestra koja će asistirati higijenski operu ruke i stave zaštitne maskeo Druga medicinska sestra priprema bolesnika za zahvat (skidanje odjeće, stavljanje u ravni ležeći položaj na leđima i okreće glavu bolesnika u suprotnu stranu od mjesta insercije)
o Dezinfekcija kože mjesta gdje se planira insercija CVK (jugularno, potključno, femoralno) izvodi se tako da se peanom uzimaju pojedinačni sterilni tupferi koji se namoče dezificijensom slijedećim redoslijedom:
o 3x dezinfekcija Dermoguardom
o 3x ispiranje sterilnom 0,9% NaCl
o 1x suho brisanje
o 3x dezinfekcija Skin-Des-om s time da se nakon svakog nanošenja pričeka da se oprano polje posuši.
o Nakon što je tupfer iskorišten odbaci se u bubrežastu posudu, a po završetku postupka u istu se odloži i pean
o Liječnik i sestra koja asistira oblače sterilni ogrtač, stavljaju zaštitne kape i sterilne rukavice
o Sestra dodaje liječniku sterilnu kompresu kojom se prekriva mjesto insercije
o Nakon toga dodaje sterilnu iglu i sterilnu špricu u koji se navlači lokalni anestetik (2% lidokain)
o Liječnik primjenjuje lokalni anestetik na mjesto insercije i upotrebljenu špricu i iglu odlaže u bubrežastu posudu
o Sestra dodaje liječniku set sa CVK primjenjujući „no touch“ tehniku
o Liječnik uzima dijelove seta i stavlja ih na sterilnu kompresu (igla, šprica, žica vodilica, dilatator, CVK, leptirići za fiksaciju)
o Sestra dodaje liječniku tri sterilne šprice od 10 ml koje se ispune sa sterilnom 0,9% NaCl. Liječnik propire krakove CVK sa pripremljenom špricom ispunjenom 0,9% NaCl.
o Ukoliko se postupak izvodi pod kontrolom UZV-a na sondu se najprije staviti gel, a potom preko sonde postaviti sterilna vrećica koja prekriva sondu i kabel, a za bolju vizualizaciju se dezinficirano područje insercije polije manjom količinom sterilne 0,9% NaCl
o Liječnik stavi špricu iz seta za CVK ispunjenu manjom količinom sterilne 0,9% NaCl na iglu iz seta i pod kontrolom UZV ili na „slijepo“ punktira venu (jugularnu, potključnu ili femoralnu)
o Nakon što je vena ispunktirana kroz iglu se uvodi žica vodilica
o Po uvođenju žice vodilice se vadi igla i po žici vodilici se uvodi dilatator. Prije samog prolaska dilatatora kroz kožu se pomoću skalpela uz žicu napravi ubod tako da dilatator lakše prođe kroz kožu i potkožje do ispunktirane vene
o Nakon što je dilatatorom prošireno područje kojim će prolaziti kateter dilatator se odstrani i preko žice se uvodi CVK
o Vrh CVK se prevuče preko žice vodilice do na oko 2 cm od kože. CVK se dalje ne uvodi već se izvlači žica vodilica dok se ne pojavi na distalnom kraku CVK. Tada se držeći žicu na izlazu iz distalnog kraka kateter uvodi kroz kožu dok se ne uvede do kraja i potom se u potpunosti izvadi žica vodilica.
o Po vađenju žice vodilice na distalni krak se pomoću ranije pripremljene šprice od 10 ml sa sterilnom 0,9% NaCl aspirira krv te se na distalni krak spaja sistem za infuziju sa infuzijskom otopinom
o Proksimalni krak se također otvara i aspirira krv pomoću ranije pripremljene šprice sa sterilnom 0,9% NaCl. Ukoliko će se koristiti u terapijske svhe nakon aspiracije krvi se na proksimalni krak postavlja sistem za infuziju sa infuzijskom otopinom. Ako se krak neće koristiti nakon što je aspirirana krv krak se propere sa 10 ml 0,9% NaCl i potom heparinizira s 1 ml standarnog heparina i na vrh stavi Q-site.
o Nakon što je uveden CVK prema konstituciji bolesnika se odredi duljina insercije te se prema potrebi dodatno fiksira pomoću leptirića koji se nalaze u setu.
o CVK se potom fiksira kirurškim koncem. Nakon što je CVK fiksiran mjesto insercije se prekriva sterilnim tupferom i fiksira prozirnom nepromočivom prekrivkom ili flasterom
o Po završetku postupka se mjeri CVT
o Medicinska sestra odbacuje sve oštre predmete u za to namjenjenu PVC posudu i drugi korišteni materijal u posudu s infektivnim otpadom
o Radiološka kontrola položaja CVK i ekspandiranosti plućnog parenhima
o Dokumentiranje postupka na za to predviđeno mjesto
Postupnik uvođenja arterijske kanile
-
Postupnik: Uvođenje arterijske kanile
U postupku sudjeluju
- Liječnik
- Jedna medicinska sestra
Pribor potreban za izvođenje postupka
- Dezinfekcijska sredstva (Dermoguard, sterilna 0,9% NaCl, Skin-Des)
- Sterilne rukavice
- Sterilni ogrtači i kape, zaštitne maske
- Sterilna kompresa
- Sterilni tupferi
- Arterijska kanila
- Posuda za infektivni materijal
- PVC posuda za oštre predmete
- Bubrežaste posude
- Flush sustav i pretvarač (transducer) za invazivno mjerenje krvnog tlaka
IZVOĐENJE POSTUPKA
o Informiranje bolesnika o postupku koji se planira izvesti sa ishodovanjem potpisanog informiranog pristanka
o Prije izvođenja postupka učiniti Allenov test
o Prije procedure liječnik i medicinska sestra koja će asistirati higijenski operu ruke i stave zaštitne maske
o Dezinfekcija kože mjesta gdje se planira insercija arterijske kanile (radijalno, kubitalno) izvodi se tako da se peanom uzimaju pojedinačni sterilni tupferi koji se namoče dezificijensom slijedećim redoslijedom:
o 3x dezinfekcija Dermoguardom
o 3x ispiranje sterilnom 0,9% NaCl
o 1x suho brisanje
o 3x dezinfekcija Skin-Des-om s time da se nakon svakog nanošenja pričeka da se oprano polje posuši.
o Nakon što je tupfer iskorišten odbaci se u bubrežastu posudu, a po završetku postupka u istu se odloži i pean
o Liječnik i sestra oblače sterilni ogrtač i stavljaju sterilne rukavice
o Sestra dodaje liječniku sterilnu kompresu kojom se prekriva mjesto insercije
o Sestra dodaje liječniku arterijsku kanilu koristeći „no touch“ tehniku
o Liječnik palpira arterijske pulzacije jednom rukom, a drugom punktira arteriju
o Kada je arterija punktirana kanila se uvodi prema unutra, a igla vadi van. Nakon vađenja igle i pojave pulzirajuće krvi kanila se zatvara pomoću sigurnosnog zavarača
o Kanila se potom spaja s flush sustavom pod tlakom i pretvaračem (transducer) za kontinuirano mjerenje intraarterijskog tlaka nakon čega se sigurnosni zatvarač otvara
o Kanila se fiksira nepromočivim flasterom, a prema procjeni liječnika se prethodno može i fiksirati kirurškim koncem
o Medicinska sestra nakon završenog postupka odbacuje oštre predmete u za to namjenjenu PVC posudu i ostali korišteni materijal u posudu za infektivni otpad
o Dokumentiranje postupka na za to predviđeno mjesto
V. ODJEL ZA KLINIČKU IMUNOLOGIJU, PULMOLOGIJU I REUMATOLOGIJU
Postupnik pri zbrinjavanju anafilaktičkog šoka
-
ANTIŠOK TERAPIJA U PRIPREMI
- Adrenalin
- Klorpiramin (Synopen)
- Na-metilprednizolonsukcinat (Solu-Medrol)
- Aminofilin (Aminophyllinum)
- Ranitidin (Peptoran)
- Metoklopramid (Reglan) ili tietilperazin (Torecan)
- Dopamin (Dopamin Admeda)
- Dobutamin (Dobutamin Admeda)
- F.O., Ringerova otopina
- Hidroksietil-škrob (HAES-steril)
- Glukagon (GlucaGen HypoKit)
- Atropin-sulfat (Atropini sulfas)
OPREMA U PRIPREMI
- tlakomjer, stetoskop
- pulsni oksimetar
- nosni kateter za kisik
- pribor za umjetnu ventilaciju – maska, balon (“Ambu”)
- pribor za intubaciju – laringoskop, tubus, vodilica
VAŽNI TELEFONSKI BROJEVI
- JIL: kućni 235
- ORL : kućni 043
- ANESTEZIOLOG: kućni 211
PRIJE POČETKA PROVOKATIVNOG TESTIRANJA
- osigurati venski put putem braunile minimalno 22G („plava“), a poželjno 20G („ružičasta“); suspektni 18G („zelena“)
- zabilježiti vitalne parametre (tlak, puls, saturacija)
- zabilježiti vrijeme početka testiranja
PODJELA DUŽNOSTI PRI ZBRINJAVANJU ANAFILAKTIČKOG ŠOKA
Liječnik koji nadzire testiranje – prati vitalne funkcije, ordinira terapiju, započinje reanimaciju
Sestra 1 (koja testira) – započinje s primjenom terapije (npr. adrenalin, infuzija)
Sestre 2 i 3 – nastavljaju primjenu terapije (antihistaminik, kortikosteroid, bronhodilatator itd.)
Sestra 4 (ili 3, ako nema 4) – bilježi primjenjenu terapiju i vrijeme, zove potrebne specijaliste
TERAPIJA ANAFILAKTIČKOG ŠOKA
1. Adrenalin
blaža reakcija: 0.3-0.5 ml (nerazrijeđen) i.m. – pp ponoviti nakon 5-20 min.
teška reakcija: 5 ml (razrijeđen: 1 amp. + 9 ml FO) i.v. polagano uz monitoring – pp
ponoviti nakon 5-10 min.
2. Kisik
8-10 L/min. putem nosnog katetera
3. Klorpiramin (Synopen)
1 amp. i.m. ili polagano i.v.
4. Na-metilprednizolonsukcinat (Solu-Medrol)
60-125 mg i.v.
5. Aminofilin (Aminophyllinum)
1 amp. u 250 ml FO i.v. polagano
6. Ranitidin (Peptoran)
1-2 amp. i.v.
7. Metoklopramid (Reglan) ili tietilperazin (Torecan)
1 amp. i.v.
8. Dopamin (Dopamin Admeda)
ako nema odgovora na primjenu tekućine i adrenalina
2-20 μg/kg/min.
200 mg u 500 ml 5%-tne glukoze
9. Dobutamin (Dobutamin Admeda)
2.5-10 μg/kg/min.
250 mg u
10. F.O., Ringerova otopina
1-2 L i.v. brza infuzija
11. Hidroksietil-škrob (HAES-steril)
500 ml i.v.
12. Glukagon (GlucaGen HypoKit)
kod anafilaksije izazvane antagonistima beta adrenergičkih receptora, bradikardija
1-5 amp. i.v. u bolusu, kasnije infuzija 1 amp. na sat
13. Atropin-sulfat (Atropini sulfas)
uz glukagon
0.3-0.5 mg i.v. – pp ponavljati svakih 10 min. do ukupno 2 mg
VI. ODJEL ZA NEFROLOGIJU I DIJALIZU
Postupnik za biopsiju bubrega
-
1. Priprema bolesnika za biopsiju:
- hospitalizacija prije planirane biopsije
- učiniti osnovnu laboratorijsku obradu:
(obavezno KKS, PV, INR, urin, urinokultura) - detaljno objašnjenje bolesniku o biopsiji – korist i moguće štetne poslijedice te nakon toga potpis privole bolesnika za biopsiju bubrega
2. postupak biopsije
- bolesnik je na tašter i praznog mjehura
- antiseptičko tuširanje (Plivasept pjenušavi, Dermogard)
- provjeriti svježe nalaze CKS, PV, INR i urinokulture
- u ležećem položaju na trbuhu nakon dezinfekcije ubodnog mjesta
a) dermogard – 3x
a) ispiranje sa 0.9% NaCl – 2x
b) pusušiti sa tupferom – 1x
c) skindes obojeni – 3x - primjeni se lokalno anestetik (2% lidocain)
- pod kontrolom ulutrazvuka uz pomoć vodilice i ”pištolja” za biopsiju i jednokratnom iglom uzmu se uzorci (2-4)
- Uzeti uzorak se stavlja na predmetno stakalce.Transportira se u kemijski čistoj posudici na gazici natopljenoj u malo 0.9% NaCl.te u ledu sa popratnom dokumentacijom šalje u KBC Dubrava-Paptlogija.
- Nakon završenog postupka predio punkcije se prekrije sterilnom gazom, fiksira mikroporom i komprimira s vrećicom s pijeskom. Kompresija traje 4-5 h.
3. Postupak nakon biopsije
- ležanje u krevetu 12 sati nakon biopsije
- popiti barem 2 litre tekućine kroz 4 sata iza biopsije uz praćenje diureze
- svaki sat kontrola krvnog tlaka prvih 4 sata, a kasnije svaka 3-4 sata
- laboratorijska kontrola prvog urina nakon biopsije
- kontrola KKS i urina 12 sati po biopsiji, a po potrebi i ranije
- drugog dana kontrola KKS, urina i tlaka
- ako su nalazi uredni drugi dan bolesnik može ići kući
- u koliko je prisutna jača postbiopsijska hematurija učiniti kontrolni UZV istog ili drugog dana uz daljnje mirovanje i kontrole RR i CKS
Postupnik prilikom ubodnog incidenta i/ili kontakta potencijalno infektivnog materijala sa sluznicama i ranama
-
Ukoliko dođe do ubodnog incidenta ili kontakta potencijalno infektivnog materijala sa sluznicama i ranama osiguranik mora:
- Odmah prijaviti događaj sukladno obaveznom naputku o Postupku u slučaju ozljede na radu.
- Prvi sljedeći radni dan ujutro javiti se u Bolničko povjerenstvo za hospitalne infekcije (gl.sestra Branka) nakon toga izvaditi krv za nalaze KKS, SGOT, SGPT, GGT (centralni biokemijski laboratorij), a serum na vanjsku upiutnicu poslati u Zavod za transfuziju krvi radi određivanja HBsAg, AntiHBs, AntiHBc i AntiHCV markera.
- Ako osigarnik nije procijepljen protiv HBV infekcije javiti se s nalazima što prije u Higijensko epidemiološku ispostavu Črnomerec, Zavoda za javno zdravstvo ”A. Štampar” Prilaz Baruna Filipovića 11.
- Ukoliko je osiguranik procijepljen* protiv HBV infekcije javiti se s nalazima u Nefrološku ambulantu (prim.dr. N. Janković) radi dogovora o dalnjem postupku.
* podaci o procijepljenosti nalaze se u Bolničkom povjerenstvu za hospitalne infekcije
(gl.sestra Branka)Pročelnik Odjela za nefrologiju i dijalizu
Prim.mr.sc.dr. Nikola Janković
VII. ZAVOD ZA DIJABETES, ENDOKRINOLOGIJU I BOLESTI METABOLIZMA
Postupnik za test gladovanja
-
Postupnik za test gladovanja
72-satno gladovanje može započeti kod kuće, obično nakon večernjeg obroka i nastaviti se slijedeći dan, bilo u bolnici bilo ambulantno.
Slijedeći protokol se koristi u Mayo Clinic, Rochester MN.
Pažljivo se treba zabilježiti točno što je učinjeno, koji uzorci krvi su uzeti, koje pretrage su rađene iz kojeg uzorka i koje simptome je imao pacijent. Jednako je važno pažljivo obilježiti sve uzorke, s naglaskom na egzaktnom vremenu uzimanja, kao i da su te informacije istovremeno zabilježene na dijagramu tijeka (temperaturna lista kod hospitaliziranih). Interpretacija rezultata je moguća samo ako su navedeni uvjeti zadovoljeni.
o označiti početak gladovanja kao vrijeme u koje su zadnje kalorije uzete. Prekinuti sve ne-esencijalne lijekove
o dopustiti pacijentu da pije bez-kalorijske i bez-kofeinske napitke
o pobrinuti se da je pacijent aktivan tijekom dana („budnih sati“)
o uzimati uzorke krvi za mjerenje glukoze, inzulina, C-peptida, proinzulina i beta-hidroksibutirata u serumu svakih 6 sati do trenutka kada GUK padne na 3.3 mmol/L; nakon toga uzimati uzorke krvi svakih 1-2 sata. Zbog mogućih kašnjena laboratorijskih nalaza GUK-a, preporuča se korištenje GUP aparata radi donošenja odluke o kraju gladovanja. Vrlo je bitno da se unaprijed unaprijed odrede pravilne epruvete za uzorke krvi, kao i pravilne procedure za čuvanje i obradu uzoraka.
Iako se uzorci krvi uzimaju serijski, mjerimo inzulin, C-peptid i proinzulin samo u onim uzorcima u kojima je razina GUK manja ili jednaka 3.3 mmol/L.
Inzulinska protutijela se trebaju mjeriti, ali ne nužno u uzorcima uzetima tijekom hipoglikemije.
„End point-ovi“ i trajanje– Gladovanje prestaje kada razina GUK padne ispod 2.5 mmol/L, pacijent ima simptome ili znakove hipoglikemije, prošlo je 72 sata ili kad GUK padne ispod 3.0 mmol/L, a ranije prije testa dokumentiran je Whipple-ov trijas (simptomi/znakovi hipoglikemije + nizak GUK u trenutku simptoma + nestanak simptoma po korekciji hipoglikemije)
Postupnik izvođenja prekonoćnog dexamethasonskog testa s 1 mg
-
Izvođenje ovog testa temelji se na spoznaji da vezivanje dexamethasona za glukokortikoidni receptor u kortikotropnim stanicama inhibira lučenje ACTH iz hipofize, što dovodi do redukcije sekrecije kortizola i njegove koncentracije u serumu, slini kao i u 24h urinu.
Ovaj test predstavlja brzi screening za subklinički ili klinički Cushingov sindrom.
Test se izvodi na način da se Dexamethason u dozi od 1 mg (2 tbl od 0.5 mg) uzima na usta između 23-24h, te se drugi dan u 8h izvadi venska krv za određivanje koncentracije kortizola.
(Uredna supresija ako je kortizol < 55 nmol/L).
Postupnik izvođenja prekonoćnog dexamethasonskog testa s 8 mg
-
Dexamethason tbl u ukupnoj dozi od 8 mg se uzima na usta između 23-24h, drugi dan u 8h se odredi koncentracija kortizol iz venske krvi.
(Uredan nalaz-kortizol < 140 nmol/L)
Postupnik izvođenja dvodnevnog dexamethasonskog testa malom dozom
-
Dvodnevnik test koristi se kod pacijentata sa nejasnim prekonočnim testom sa 1mg ili kod pacijenata koji nisu učinili mali dexamethasonski test.
Dexamethason od 0.5 mg uzima se na usta svakih 6 sati (obično u 8h, 14h, 20h i 2h) ukupno u 8 doza. Krv se vadi 2 ili 6 sati nakon zadnje tablete, te se određuje kortizol u serumu.
(Uredan nalaz-kortizol <140 nmol/L, koncentracija ACTH je ispod 1.1 pmol/L i koncentracija dexamethasona je između 2.0 i 6.5 nmol/L).
Postupnik izvođenja dvodnevnog dexamethasonskog testa velikom dozom
-
Pacijent inicijalno skuplja 24h urin počevši od 8h. Nakon završenog skupljanja uzima 2mg Dexamethasona na usta svakih 6h ukupno u 8 doza (obično u 8h, 14h, 20h i 2h), te nastavlja skupljati 24h urin za određivanje kortizola i kreatinina. U dodatku može se odrediti kortizol, dexamethason i ACTH u serumu.
(uredan nalaz kortizola u serumu< 14 nmol u 24h urinu, serumska razina kortizola i ACTH niska ili nemjerljiva, a serumska koncentracija dexamethasona je od 8-20 ng/ml).
Postupnik uzimanja uzoraka krvi za ACTH
-
Preporuka je da se ACTH određuje iz krvi koja se nalazi u plastičnim epruvetama sa EDTA i drži na ledu do centrifugiranja, separacije i zamrzavanja uzorka plazme. Trenutno prisutni komercijalni imunometrijski analizatori imaju analitičku senzitivnost između 0.6 and 9 pg/mL (0.12-19.8 pmol/L).
Određuje se jutarnja koncentracija ACTH (u 8h) u serumu zajedno sa koncentracijom kortizola uz večernje određivanje za pračenje cirkadijalnog ritma.
Postupnik za test žeđanja
-
Test ustezanja od vode/tekućine, koristi se za evaluaciju poliurije.
Preporučamo da pacijent prestane piti vodu, dva do tri sata prije početka testa. Volumen i osmolaritet urina mjere se svaki sat, a osmolariteta i natrij u plazmi svaka dva sata nakon početka ustezanja od tekućine.
Test ustezanja od tekućine u odraslih nastavlja se dok se jedna, od dolje navedenih krajnjih točaka, ne dosegne:
o Osmolaritet urina dosegne normalnu vrijednost (iznad 600 mosmol/kg), što indicira da su i oslobađanje ADH i učinak netaknuti..
o Osmolaritet urina je stabilan u dva ili tri mjerenja, bez obzira na porast osmolariteta plazme.
o Osmolaritet plazme prelazi 295 do 300 mosmol/kg ili je plazmatski natrij 145 meg/L ili viši.
U posljednjim dvjema postavkama, primjenjuje se dezmopresin (10mcg nazalnom insuflacijom ili 4 mcg s.c. ili i.v.), te se prati osmolaritet i volumen urina. Volumen i osmolaritet urina trebao bi se mjeriti svakih 30 min kroz sljedeća dva sata.
Postupnik izvođenja ciljane citološke punkcije malih organa vrata
Radi se o jednostavnoj i sigurnoj proceduri kojom se dobivaju uzorci tkiva za citološku analizu. Radi se sa ili što je češće bez lidokainske (lokalne) anestezije, repetitivnim pomicanjem 23- do 27-G (najčešće 25-G) igle kroz čvor. Igla je spojena na špricu od 10 mL koja može biti u držaču kako bi se olakšala stalna ili intermitentna sukcija. Aspirirani materijal se direktno razmaže na stakalca, fiksira se i boji.
U slučaju zakazane citološke punkcije, lijekove koji inhibiraju normalnu funckiju trombocita (ASK, klopidogrel, NSAR) u idealnom bi slučaju trebalo isključiti iz terapije 5-10 dana prije procedure kako bi se smanjio rizik od krvarenja. U slučaju povišenog rizika od kardiovaskularnih komplikacije ne treba isključiti ove lijekove iz terapije. Antikoagulanse poput varfarina trebalo bi isključiti iz terapije 4-5 dana prije punkcije. Kod malih čvorova koji se mogu brzo komprimirati uz traheju u svrhu postizanja hemostaze punkcija se može učiniti usprkos antikoagulaciji, koristeći 27-G iglu i minimalan broj pomicanja.
Postupnik izvođenja OGTT-a
OGTT je test koji služi za otkrivanje poremećaja metabolizma glukoze.
Krv ispitanika se uzme na početku samog testa, te ispitanik nakon toga popije 75 g glukoze otopljene u 250 ml vode.
Mjeri se razina glukoze u krvi (venskoj plazmi) u određenim vremenskim razmacima:
- Kod trudnica: 0 min, 60 min i 120 min.
- Kod ostalih: 0 min i 120 min.
- Produženi OGTT: 0 min, 30 min, 60 min, 90 min, 120 min, Ispitanik mora biti natašte na početku testa, ne smije se kretati, jer svako kretanje uzrokuje potrošnju glukoze u krvi pa dobivene vrijednosti nisu vjerodostojne.
Za vrijeme testa se ne smije jesti, piti (čak ni lijek) niti pušiti.
Postupnik uzimanja uzoraka krvi za aldosteron
Određivanje aldosterona u krvi je korisno u otkrivanju primarnog ili sekundarnog aldosteronizma. Koristi se za evaluaciju art. hipertenzije (uzrok u oko 1% bolesnika s hipertenzijom). Jednokratno određivanje aldosterona nema dijagnostičku vrijednost ako se istovremeno ne određuje reninska aktivnost plazme.
Normalni raspon (u uspravnom položaju) kod odraslih: 7-30 ng/dL ili 0.19-0.83 nmol/L.
Postupak: Uzima se venska krvi u bolesnika koji je u sjedećem položaju kroz 2h, bez restrikcije unosa soli. Uzima se 5 ml venske krvi u hepariniziranoj ili EDTA Vacutainer epruveti. Serum, EDTA ili heparinizirana krv se može koristiti. Nakon vađenja krvi mora se uzorak odmah centrifugirati da bi se stanice odvojile od seruma. Uzorak se mora držati u hladnjaku.
Prije određivanja aldosterona u serumu treba se korigirati eventualni manjak kalija.
Istovremeno određivanje reninske aktivnosti plazme je korisno u razlikovanju primarnog od sekundarnog hiperaldosteronizma (u sekundarnom hiperaldosteronizmu imamo visoku razinu renina, a u primarnom hiperaldosteronizmu nisku razinu renina).
Postupnik uzimanja uzorka krvi za spolne hormone
FSH i LH su glikoproteinski hormoni hipofize koji se proizvode i skladište u anteriornoj hipofizi. Za određivanje koncentracije uzima se 5 ml venske krvi, a za analizu je potreban serum. U žena se treba prethodno zabilježiti datum zadnje menstruacije a bitno je istovremeno odrediti FSH i LH.
Progesteron je spolni hormon koji je primarno involviran u pripremu uterusa za trudnoću i održavanje trudnoće. Placenta počinje proizvoditi progesteron nakon 12. tjedna gestacije. Najveće razine progesterona su u sredini lutealne faze menstruacijskog ciklusa. U žena koje nisu trudne žuto tijelo proizvodi progesteron.
Postupak određivanja koncentracije sastoji se u kolekciji 5 ml venske krvi uz napomenu o spolu pacijenta, datumu zadnje menstruacije i trajanju trudnoće.
Testosteron je hormon odgovoran za muške sekundarne spolne karakteristike. Proizvodi se u adrenalnim žlijezdama i testistima muškaraca i adrenalnim žlijezdama i jajnicima u žena. Prekomjerna proizvodnja inducira preuranjeni pubertet u muškaraca i maskulinizaciju u žena.
U serumu se testosteron nalazi u slobodnoj frakciji ili vezan za SHBG, albumin i testosteron-vezujući globulin. Slobodni testosteron je aktivni dio testosterona. Određivanje testosterona u muškaraca je bitno za utvrđivanje hipogonadizma, hipofizne gonadotropne funkcije,impotencije i kriptorhizma, a u žena za utvrđivanje ovarijskih tumora i uzroka hirzutisma.
Postupak vađenja krvi sastoji se u uzimanju 5 ml venske krvi, a serum se koristi za određivanje koncentracije. Prethodno navesti godište i spol pacijenta. Krv se vadi oko 7h kada je najveća razina testosterona.
Ukupni estrogen u serumu evaluira ovarijske estrogen-producirajuće tumore u premenarhalnih ili postmenopauzalnih žena. Za određivanje serumske koncentracije ukupnog estrogena uzima se 5 ml venske krvi uz napomenu o spolu i dobi pacijenta, te datumu zadnje menstruacije. Normalni raspon u žena od 60-400 pg/mL (postmenopauza <130 pg/mL; prepubertet < 25 pg/mL; pubertet 30-280 pg/mL), u muškaraca od 20-80 pg/mL.
Postupnik uzimanja uzorka krvi za renin
Renin je enzim koji konvertira angiotenzinogen u angiotenzin I. Razina renina se povećava kada je smanjen perfuzijski tlak u bubrezima. Renin-aldosteronska osovina regulira ravnotežu natrija i kalija, te volumen krvi i art. tlak. Ovaj test je koristan u određivanju uzroka hipertenzije (esencijalne, bubrežne ili renovaskularne). U primarnom hiperaldosteronizmu je razina aldosterona povišena a sekrecija renina je suprimirana. U renovaskularnoj bolesti je razina renina povećana.
Normalni raspon reninske aktivnosti plazme (PRA-plasma renin activity) u odraslih u uspravnom položaju: 12-79 mU/L.
Postupnik: Uzima se 5 ml venske krvi natašte, kao antikoagulans se koristi EDTA. Krv se stavlja u ohlađene epruvete koje se stavljaju na led. Uzorak krvi se mora centrifugirati u posebnim centrifugama na ohlađenoj temperaturi.
Postupnik kontinuiranog subkutanog mjerenja glikemije (CGMS aparat)
Za primjenu CGMS (Continous glucose monitoring system) odabiru se bolesnici sa inteziviranom inzulinskom terapijom koji su sposobni vlastitim intelektualnim, kognitivnim i manuelnim sposobnostima prilagođavati dozu inzulina određenoj glikemiji i adekvatno aplicirati u svakodnevnom životnom režimu bez pogreške. Primjenjuje swe kod adolescenta, trudnica i djece u čijem liječenju sudjeluju roditelji spremni ovladati tom vještinom. Bolesniku se na abdominalnu stijenku postavlje subkutano sonda kojom se mjeri glikemija putem glukometra. U slučaju kada se primjenjuje inzulinska pumpa, isti sustav pripojen je spremniku iz kojeg se teledirigirano oslobađa određena doza inzulina oponašajući fiziološko lučenje gušterače. Sustav je zatvoren, dozvoljava bolesniku sportske aktivnosti, tuširanje, plivanje, i maksimalnu slobodu u režimu primjene inzulina. Manjkavosti sustava su ograničen broj odobrenih besplatnih CGMS aparat za pojedinu skupinu bolesnika.
Takvim se režimom mjerenja dobije dijagramski prikaz i maksimalno usklađivanje terapije s dijetetsko-dijetalnim režimom. Idealan je za bolesnike skolone hipoglikemiji i oscilacijama glikemije. Nakon trodnevnog praćenja glikemije set se vadi iz abdominalne stijenke i prati putem kompjutorskog zapisa.
Postupnik samostalne primjene inzulinske terapije
Bolesnik dobiva preporuku za terapiju inzulinom, u slučaju jasno reducirane funkcije beta stanica, koja se odražava u reduciranoj koncentraciji C- peptida i hiperglikemiji s posljedičnomm glikotoksičnosšću. U hospitalnim uvjetima upućuje se na rizike i modalitet primjene terapije inzulinom u kućnim uvjetima. Dobiva upute o sastavljanjuu pena, namještanju igle, pravilnom odabiru ubodnog mjesta (subkutano masno tkivo abdomena, mišići natkoljenice i nadlaktice). Pri tom ga se upozorava na mogućnost lipodistrofije, u slučaju stalne primjene inzulinske trepije na isto mjesto, te o potrebi 10-sec. intervala u kojem se inzulinska igla zadržava u tkivu, da ne bi došlo do curenje inzulina i time smanjenja terapijske doze. Bolesnik dobiva informacije o prolaznim nuspojavama inzulinske terapije ( smetnje vida), isto tako upozorva ga se na moguće fatalne učinke terapije inzulinom (gubitak svijesti, koma) u slučaju teške hipoglikemije. Blage hipoglikemije i hipoglikemijske reakcije dužan je samostalno zbrinuti, stoga se naglašavaju momenti u kojima ih treba izbjegavati. To su uobičajene fizičke aktivnosti – rad sa strojevima, u prometu, na visini. Svaka hipoglikemija doprinosi trajnim oštećenjima CNS-a. Određivanje konačne doze bazalnog inzulina, postiže se titrianjem doze bazalnog inzulina u kućnim uvjetima do one razine kojem se postiže stabilna razina glikemije do razine 6-7 mmol/L . Prandijalni inzulin , kratkog djelovanja prilagođava se veličini glavnog obroka u kojem su sadržani pravilni omjeri ugljikohidrta, proteina i masnoća. Postprandijalne vrijednosti oslikavaju primjeren kalorijski unos 2 sata nakon mješanog obroka i služe bolesniku u procjeni vlastitog prehrambenog režima. Ukoliko su oni povišeni potrebno je reducirati obrok ili povećati tjelesnu aktivnost. Svaki bolesnik koji posjeduje inzulinsku terapiju u kući mora posjedovati kontrregularni hormon u( glukagon) u vidu gotovog pena koji može primijeniti obitelj u slučaju teške hipoglikemij. Članovi obitelji također dobivaju upute o samo primjeni inzulinske terapije i kontrolni glikemije putem glukometra,
U režimu s predmješanim inzulinom koji ima 12h djelovanje , podjeljenje su 2/3 potrebnog inzulina u period jutarnje primjene neposredno pred obrok, a 1/3 u večernjem periodu također neposredno pred obrok. Noviji brzodjelujući inzulini imaju prednost davanja neposredno pred obrok, ili najkasnije 5 min poslije obroka. Prandijalni inzulin daje se 5 min prije ili neposredno pred obrok čime se olakšava fleksibilnost u dnevnom ritmu i podiže kvalitetu života bolesnika.
Vrijednosti glikemije i doze inzulina bilježe se u dnevnik samokontrole i preprandijalnom i postprandijalnom 2-satnom intervalu.
Postupnik edukacije dijabetičara o dijabetičkoj dijeti
Određivanje bazalnog metabolizma bolesnika , dnevnog kalorijskog unosa ovisno o metaboličkom statusu. Kategoriziranje bolesnika u skupinu pothranjenih, granično uhranjeni, preuhranjeni i onih sa prekomjernom tjelesnom težinom. Pri tom se potrošnja kalorija prilagođava mogućoj fizičkoj aktivnosti. Bitno je osigurati adekvatni nutritivno-metabolički balans prehrambenih i vitaminsko mineralnih suplemenata. Za pokretnog bolesnika zadovoljavajuća tjelesna aktivnost, koja prevenira kardiovaskulanu bolest, je kretanje, 5 km dnevno, brzinom 9 km/h.
Ukoliko je bolesnik kardijalno ili lokomotorno limitiran, dovoljna je aktivnost u vidu pasivne fizikalne rehabilitacije u trajnju 30 min/dan. Za održavanje bazalnog metabolizma starijeg bolesnika iznad 60 g, dovoljan je dnevni kalorijski unos od 1300 kcal dnevno. Za mlađe bolesnike, srednje dobi, ukoliko nemaju usporen bazalni metabolizam, preporučeni kalorijski unos je 1700 – 1900 kcal dnevno. Glavni se obroci nadopunjavaju sa 2-3 međuobroka. Pri tom se služimo kvalitativno vrijednim namirnicama koje sadrže nezasićene masne kiseline iz biljnih ulja i ribe, lako probaljive proteine bez životinjskih masnoća i nerafinirane ugljikohidrate bogate vlaknima. Prehrambena piramida u svojoj bazi sadrži integralnie žitarice , voće i povrće koji čine 60% namirnica na svakom tanjuru u 3 glavna obroka . Preostalih 20 – 30% tanjura glavnog obroka popunjava se sa lakoprobavljivim proteinima porijeklom iz ribe, nemasnog mesa ( puretine, piletine, junetine) i nemasnog sira, gljiva, sirutke, soje. Masnoće biljnog porijekla čine 10% svakog glavnog obroka i ograničeno ih unosimo zbog njihove visoke kalorijske vrijednosti. Nerafinirani ugljikohidrati obiluju balastnim vlakanima koji poboljšavaju crijevnu peristaltiku i higroskopni su te promjenom volumena i viskoznošću ubrzavaju mijenu tvari. Obiluju skupinom B vitamina i folnom kis. Izdvaja se zob kao namirnicu koja pozitivno djeluje na sniženje ugljikohidrata i lipida.
Dijabetičaru se preporučaju namirnice koje svojim flavonoidnim komponentama utječu na smanjenje glikemije ( cimet, batat krumpir, mahune, boronica, zob). Namirnice se ovisno o svom glikemičnom indeksu kategoriziraju u tri osnovne skupine – 1 meso i zamjene, 2 ugljikohidrati i zamjene, 3 masti i zamjene. Savjetoanjem o kombinciji namirnica pokušava se bolesniku omogučiti sastavlajnje vlastitog jelovnika prilagođenog terapiji inzulinom ili oralnim hipoglikemicima.
Postupnik uzimanja antropometrijskih mjera za procjenu statusa uhranjenosti (BMI, opseg struka, omjer struka i bokova)
Bolesniku se ovisno o dobnoj skupini, spolu i rasnoj pripadnosti određuje tjelesna težina, visina i indeks tjelesne mase pomoću kojih ih kategorizirama u skupinu pothranjenih (BMI <20), normalno uhranjenih (BMI 20-25), preuhranjenih (BMI 25-29, 9), i adipoznih – tri stupnja debljine 1.) BMI 30-35 , 2) BMI 35-40 3.) BMI >40 .
Budući da debljina sama po sebi povećava kardiovaskularni mortalitet i morbiditete, važno ju je kategorizirati u visceralnu (jabukoliku ili abdominalnu ) i ginoidnu (kruškoliku, subkutanu ) raspoređenost masnog tkiva. Pri tom se služimo antropometrijskim mjerma koje su indirektni pokazatelj nagomilane masnoće u trupu i kardiovaskularnog pobola. Pri tom se služimo opsegom struka koji za bijelu rasu za žene ne smije prelaziti 88 cm, a za muškarce 102 cm.
U dodatnoj procjeni kardiovaskularnog rizika koristimo omjer opsega struka i opsega bokova (WHR- Waist – Hip ratio) koji za žene mora biti viši od 1.0, a za muškarce 1.1., u protivnom odražava ogromnu količinu abdominalne masnoće i veliku sklonost razvoju koronarne bolesti. Najidealniji omjer nagomilane intabdominalne masti može se zabilježiti MSCT tomografijom višeslojnim sagitalnim presijekom kroz abdominalnui stijenku. Nadalje pacijentima u dječijom dobi određuje se debljinom kožnog nabora kaliperom.
Ovisno o varijabilnim i nevarijabilnim kardiovaskularnim rizicima, lipidnom profilu, razini glikemije, statusu uhranjenosti dodjeljuje se adekvatni terapijski prehrambeni režim sa niskim, reduciranim odnosno hiperkalorijskim unosom u pothranjenih.
VIII. ODJEL ZA KLINIČKU FARMAKOLOGIJU S TOKSIKOLOGIJOM
Postupnik za rechallenge test
DEFINICIJA
Rechallenge test podrazumijeva ponovno davanje lijeka koji je prethodno davan, pa ukinut iz terapije zbog pojave nuspojave. Trajanje prekida liječenja mora biti dovoljno dugo, barem koliko traje eliminacija lijeka iz organizma. Ako se nuspojava pojavila u prvom periodu liječenja, prekid terapije također mora biti duži od vremena potrebnog za nestanak štetne reakcije.
KADA SE TREBA PRIMJENJIVATI
-
o kada ne postoji druga terapijska opcija (npr riluzol u liječenju amiotrofične lateralne skleroze)
-
o kada je bolest teška i životno ugrožavajuća
-
o kada se pozitivnim testom ne može trajno ili teško naškoditi bolesniku
UVJET ISPITIVANJA
-
o potpisani pristanak bolesnika (suglasnost)
-
o kontrolirani uvjeti (hospitalizacija i pomno praćenje)
-
o kliničko-farmakološki nadzor (dobro poznavanje farmakokinetike i farmakodinamike lijekova i sistematično pretraživanje literature)
NAČIN IZVOĐENJA
- o primjena lijeka u odgovarajućoj dozi i načinom primjene
- o pomno praćenje relevantnih kliničkih i laboratorijskih nalaza
- o ovisno o ishodu testa prekidanje terapije
MOGUĆI ISHODI
-
o pozitivan rechallenge test – ako se ponovno pojavljuju znakovi i simptomi istovjetni onima zbog kojih se prvotno obustavilo liječenje
-
o sugestibilan rechallenge test – uočena reakcija nije identična ranijoj reakciji, a može činiti skup prodromalnih simptoma koji prethode simptomima zbog kojih je liječenje prekinuto
-
o negativan rechallenge test – kada nije niti pozitivan niti sugestibilan ishod