OBRAZAC Ime i Prezime:* Datum rođenja:* MBO:*MBO - jedinstveni broj osiguranika 9 znamenaka sa zdravstvene iskaznice Telefon:* E-mail:* Ulica i broj:* Mjesto:* Poštanski broj i naziv pošte: Vrsta zdravstvene usluge:* Napomena: Uz kontrolni pregled obavezno je priložiti povijest bolesti!Odaberite vrstu uslugePregled ili druge zdravstvene uslugeKontrolni pregled Povijest bolesti:* Uputnica(ako je imate): unesite poveznicu do uputnice:(ako je imate): Nalaz ili druga dokumentacija(ako je imate): ili unesite poveznicu, ako treba i lozinku (nenaplatno poslani dokumenti putem https://send.firefox.com mogu biti veliki do 2.5 GB, webtransfer-a upcenog na naruzbe@kbsd.hr do 2GB i sl.)ako je imate): Željena pretraga:* Komentar: Nepotpuni zahtjevi neće biti obrađivani!Napomena:Pacijenti koji nisu osigurani sami snose troškove liječenja i pretraga. Plaćaju ih pri upisu u bolnicu ili prije obavljanja pretraga.Ukoliko nemate iskaznicu dopunskog zdravstvenog osiguranja ili potvrdu o oslobođenju od participacije dužni ste pri upisu u bolnicu ili prije obavljanja pretraga platiti participaciju u visini od 20% pune cijene zdravstvene zaštite.
