OBRAZAC VAŽNO!!! Odaberite vrstu uputnice: ------Posjedujem tiskanu uputnicu ili potvrdu o izdavanju eUputnicePosjedujem uputnicu - eUputnicaPosjedujem internu uputnicuNemam uputnicu - PLAĆAM SAM Ime i Prezime:* Datum rođenja:* MBO:* MBO - jedinstveni broj osiguranika koji sadrži 9 znamenki sa zdravstvene iskaznice Telefon:* E-mail*: Ulica i broj:* Mjesto:* Odaberite kliniku/zavod:* Odaberite kliniku/zavodKlinika za unutarnje bolestiKlinika za kirurgijuKlinika za ginekologiju i porodništvoKlinika za neurologijuKlinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenjeKlinika za očne bolestiKlinika za otorinolaringologiju i kirurgiju glave i vrataZavod za urologijuZavod za ortopediju i traumatologijuZavod za fizikalnu medicinu i rehabilitacijuZavod za radiologijuZavod za medicinsko laboratorijsku dijagnostikuZavod za patologiju i citologijuZavod za kliničku mikrobiologijuDnevna bolnicaUkoliko niste pronašli što trebate stisnite ovdje Molimo objasnite što želite: Ambulanta/Ordinacija:* Odaberite ambulantuAmbulanta za alergološku dijagnostikuKabinet za pulmološku dijagnostikuOrdinacija za endoskopiju probavnog trakta - gornji trakt - gastroskopijaOrdinacija za endoskopiju probavnog trakta - donji trakt - kolonoskopijaOrdinacija za alergologiju i kliničku imunologijuOrdinacija za bolesti srca i krvnih žilaEKGHolter EKGHolter RR – holter tlaka (KMAT)ErgometrijaOrdinacija za endokrinologiju i dijabetesOrdinacija za hematologiju i koagulacijuOrdinacija za opću internističku medicinuOrdinacija za hepatogastroenterologijuOrdinacija za kliničku farmakologijuOrdinacija za kosti i mineralni metabolizam - denzitometrijaOrdinacija za nefrologijuOrdinacija za pulmologijuOrdinacija za reumatologijuUltrazvuk srcaOrdinacija za ultrazvuk štitnjače i vrataOrdinacija za ultrazvuk u hepatogastroenterologijiOrdinacija za endsokopsku videokapsuluEUSPEGERCP Željena pretraga:* Vrsta zdravstvene usluge:* Napomena: Uz kontrolni pregled OBAVEZNO je priložiti povijest bolesti! Odaberite vrstu uslugePregled ili druge zdravstvene uslugeKontrolni pregled Uputnica(ako je imate): Nalaz ili druga dokumentacija(ako je imate): Povijest bolesti:* Ambulanta:* Odaberite ambulantuAbdominalna kirurška ambulantaAmbulanta za plastično rekonstruktivnu kirurgijuAmbulanta za vaskularnu kirurgijuKirurgija - sala za male zahvateKoloproktološka ambulantaOpća kirurška ambulantaTraumatološka ambulanta Željena pretraga:* Vrsta zdravstvene usluge:* Napomena: Uz kontrolni pregled OBAVEZNO je priložiti povijest bolesti! Odaberite vrstu uslugePregled ili druge zdravstvene uslugeKontrolni pregled Uputnica(ako je imate): Nalaz ili druga dokumentacija(ako je imate): Povijest bolesti:* Ambulanta:* Odaberite ambulantuHumana reprodukcija - ambulantaHumana reprodukcija - spermiogramFetalna medicina i opstetricija - ambulantaGinekologija i opstetricija - ambulantaGinekološki ultrazvuk IGinekološki ultrazvuk II - trudničkiVisokorizična trudnička ambulanta Za naručivanje na spermiogram se molimo javite na telefon 01/3712274 Željena pretraga:* ------Prvi pregled trudniceKontrolni pregled trudniceDogovor i mišljenjePretrage Zadnja menstruacija:* Tjedni trudnoće:* Datum zadnjeg pregleda kod ginekologa:* Napomena, RAZLOG NARUČIVANJA, NAVESTI LIJEČNIKA ZA KONTROLNI PREGLED:* Dokumentacija vezana uz narudžbu (ukoliko postoji) Zadnja menstruacija:* Očekivana menstruacija:* Dokumentacija vezana uz narudžbu (ukoliko postoji) Zadnja menstruacija: Tjedni trudnoće:* Dokumentacija vezana uz narudžbu (ukoliko postoji) Željena pretraga:* ------Prvi pregledKontrolni pregledKolposkopijaPapa test * UZVOnkologijaUroginekolog Zadnja menstruacija:* Očekivana menstruacija:* Napomena, RAZLOG:* Dokumentacija vezana uz narudžbu (ukoliko postoji) Željena pretraga:* ------Prvi pregled trudniceKontrolni pregled trudnice Zadnja menstruacija:* Tjedni trudnoće:* Datum zadnjeg pregleda kod ginekologa:* Termin poroda:* Zadnji nalaz ginekologa Dokumentacija vezana uz narudžbu (ukoliko postoji) Napomena, RAZLOG NARUČIVANJA, NAVESTI LIJEČNIKA ZA KONTROLNI PREGLED:* Željena pretraga:* ------Prvi pregled trudniceKontrolni pregled trudniceMišljenje i UZVPrenatalna dijagnostika Zadnja menstruacija:* Tjedni trudnoće:* Datum zadnjeg pregleda kod ginekologa:* Dokumentacija vezana uz narudžbu (ukoliko postoji) Napomena, RAZLOG NARUČIVANJA:* Ambulanta:* Odaberite ambulantuDopler karotidaAmbulanta za epilepsijuEEGEMNGOpća neurološka ambulanta Željena pretraga:* Vrsta zdravstvene usluge:* Napomena: Uz kontrolni pregled OBAVEZNO je priložiti povijest bolesti! Odaberite vrstu uslugePregled ili druge zdravstvene uslugeKontrolni pregled Uputnica(ako je imate): Nalaz ili druga dokumentacija(ako je imate): Povijest bolesti:* Ambulanta:* Odaberite ambulantuAmbulanta za bolAnesteziološka ambulanta Željena pretraga:* Vrsta zdravstvene usluge:* Napomena: Uz kontrolni pregled OBAVEZNO je priložiti povijest bolesti! Odaberite vrstu uslugePregled ili druge zdravstvene uslugeKontrolni pregled Uputnica(ako je imate): Nalaz ili druga dokumentacija(ako je imate): Povijest bolesti:* Ambulanta:* Odaberite ambulantuAmbulanta za glaukomAmbulanta za kataraktuAmbulanta za lećeAmbulanta za rožnicuElektrofiziološka dijagnostika (ERG i VEP)Neurooftalmološka ambulantaOčna ambulanta za plastičnu i rekonstruktivnu kirurgiju oka i orbiteOftalmološka ambulanta - dječjaOftalmološka ambulantaOftalmološka ambulanta za stražnji segmentOftalmološka dijagnostika - vidno polje Željena pretraga:* Vrsta zdravstvene usluge:* Napomena: Uz kontrolni pregled OBAVEZNO je priložiti povijest bolesti! Odaberite vrstu uslugePregled ili druge zdravstvene uslugeKontrolni pregled Uputnica(ako je imate): Nalaz ili druga dokumentacija(ako je imate): Povijest bolesti:* Ambulanta:* Odaberite ambulantuAmbulanta za audiologiju i otokirurgijuAmbulanta za audiološku dijagnostikuAmbulanta za logopediju i audiorehabilitacijuOtorinolaringološka ambulantaPlastična kirurgija glave i vrata - rinološka ambulanta Željena pretraga:* Vrsta zdravstvene usluge:* Napomena: Uz kontrolni pregled OBAVEZNO je priložiti povijest bolesti! Odaberite vrstu uslugePregled ili druge zdravstvene uslugeKontrolni pregled Uputnica(ako je imate): Nalaz ili druga dokumentacija(ako je imate): Povijest bolesti:* Ambulanta:* Odaberite ambulantuUrološka ambulanta Željena pretraga:* Vrsta zdravstvene usluge:* Napomena: Uz kontrolni pregled OBAVEZNO je priložiti povijest bolesti! Odaberite vrstu uslugePregled ili druge zdravstvene uslugeKontrolni pregled Uputnica(ako je imate): Nalaz ili druga dokumentacija(ako je imate): Povijest bolesti:* Ambulanta:* Odaberite ambulantuOrtopedska ambulanta Željena pretraga:* Vrsta zdravstvene usluge:* Napomena: Uz kontrolni pregled OBAVEZNO je priložiti povijest bolesti! Odaberite vrstu uslugePregled ili druge zdravstvene uslugeKontrolni pregled Uputnica(ako je imate): Nalaz ili druga dokumentacija(ako je imate): Povijest bolesti:* Ambulanta:* Odaberite ambulantuAmbulanta za fizikalnu medicinu i rehabilitacijuOrdinacija za EMNG dijagnostikuOrdinacija za UZV dijagnostiku Željena pretraga:* Povijest bolesti:* Uputnica (ako je imate): Povijest bolesti: Uputnica (ako je imate): Vrsta zdravstvene usluge:* Napomena: Uz kontrolni pregled OBAVEZNO je priložiti povijest bolesti! Odaberite vrstu uslugePregled ili druge zdravstvene uslugeKontrolni pregled Interna uputnica (ako je imate): Povijest bolesti:* Uputnica (ako je imate): Povijest bolesti:* Poštovani, ne radimo sljedeće pretrage: Urografija, UZV Color Doppler, UZV abdomena te UZV lokomotornog sustava. Ambulanta:* Odaberite ambulantuCT dijagnostikaMR dijagnostikaRTGUltrazvuk dojkeMamografija Željena pretraga:* Za naručivanje na MSCT/CT dostavite povijest bolesti specijalista koji Vas je uputio na traženu pretragu:* Uputnica(ako je imate): Nalaz ili druga dokumentacija(ako je imate): Željena pretraga:* Za naručivanje na MR dostavite povijest bolesti specijalista koji Vas je uputio na traženu pretragu:* Uputnica(ako je imate): Nalaz ili druga dokumentacija(ako je imate): Unesite Vašu tjelesnu težinu:* Označite sljedeće ako ih imate: ElektrostimulatorUmjetni srčani zalistakSpinalni stimulatorPudenzKlipseOrtopedske pločice, fiksatori ili implatantiImplantat u uhuNeki drugi metalni fragmenti, geleri u tijeluNišta od navedenog Željena pretraga:* Vrsta zdravstvene usluge:* Napomena: ukoliko se naručujete za kontrolni pregled molim obavezno priložite povijest bolesti ili neki drugi medicinski dokument iz koje je vidljiva preporuka liječnika specijaliste za obavljanje tražene pretrage. Odaberite vrstu uslugePregled ili druge zdravstvene uslugeKontrolni pregled Uputnica(ako je imate): Nalaz ili druga dokumentacija(ako je imate): Povijest bolesti ili neki drugi medicinski dokument za kontrolni pregled:* Željena pretraga:* Vrsta zdravstvene usluge:* Napomena: Uz kontrolni pregled OBAVEZNO je priložiti povijest bolesti! Odaberite vrstu uslugePregled ili druge zdravstvene uslugeKontrolni pregled Uputnica(ako je imate): Nalaz ili druga dokumentacija(ako je imate): Povijest bolesti:* Željena pretraga:* —Molimo odaberite jednu opciju—MamografijaTomosinteza dojki Imate li menstrualni ciklus:* —Molimo odaberite jednu opciju—DaNe Datum prvog dana zadnjeg mensturalnog ciklusa:* Vrsta zdravstvene usluge:* Napomena: ukoliko se naručujete za kontrolni pregled molim obavezno priložite povijest bolesti ili neki drugi medicinski dokument iz koje je vidljiva preporuka liječnika specijaliste za obavljanje tražene pretrage. Pretraga se obavlja između 1. i 12. dana menstrualnog ciklusa. Odaberite vrstu uslugePregled ili druge zdravstvene uslugeKontrolni pregled Uputnica(ako je imate): Nalaz ili druga dokumentacija(ako je imate): Povijest bolesti ili neki drugi medicinski dokument za kontrolni pregled:* Ambulanta:* Odaberite ambulantuBiokemijski laboratorij Željena pretraga:* Uputnica(ako je imate): Nalaz ili druga dokumentacija(ako je imate): Povijest bolesti ili druga dokumentacija (ako je imate): Ambulanta:* Odaberite ambulantuLaboratorij za ginekološku citologijuLaboratorij za ginekološku citologiju - PAPA testoviLaboratorij za opću citologiju Željena pretraga:* Vrsta zdravstvene usluge:* Napomena: Uz kontrolni pregled OBAVEZNO je priložiti povijest bolesti! Odaberite vrstu uslugePregled ili druge zdravstvene uslugeKontrolni pregled Uputnica(ako je imate): Nalaz ili druga dokumentacija(ako je imate): Povijest bolesti:* Ambulanta:* Odaberite ambulantuMikrobiološki laboratorij Željena pretraga:* Vrsta zdravstvene usluge:* Napomena: Uz kontrolni pregled OBAVEZNO je priložiti povijest bolesti! Odaberite vrstu uslugePregled ili druge zdravstvene uslugeKontrolni pregled Uputnica(ako je imate): Nalaz ili druga dokumentacija(ako je imate): Povijest bolesti:* Željena pretraga:* Vrsta zdravstvene usluge:* Napomena: Uz kontrolni pregled OBAVEZNO je priložiti povijest bolesti! Odaberite vrstu uslugePregled ili druge zdravstvene uslugeKontrolni pregled Uputnica(ako je imate): Nalaz ili druga dokumentacija(ako je imate): Povijest bolesti:* Komentar: Nepotpuni zahtjevi neće se obrađivati. Pravila privatnosti Upotrebom ovog obrasca prihvaćate pravila privatnosti na ovoj web stranici.
