EU EU
Sveti Duh 64, 10000 Zagreb, Republika Hrvatska

Kliničke smjernice

Kliničke smjernice
Poštivanje i provedba Protuepidemijske mjere za zdravstvene ustanove, djelatnike i posjetitelje radi ograničenja i sprečavanja širenja zaraze koronavirusom

Poštovani djelatnici Bolnice, pacijenti, pratitelji pacijenata, posjetitelji i predstavnici poslovnih partnera,

Klinička bolnica „Sveti Duh“, kao zdravstvena ustanova, svi njeni djelatnici te svi posjetitelji i svi pacijenti obvezni su provediti protuepidemijske mjere Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo. (Protuepidemijske mjere Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo dostupne su OVDJE*)

Poštujte ograničenje ulaska u Bolnicu posjetitelja pacijentima na bolničkom liječenju te radnika i osoba koje Bolnicu posjećuju iz poslovnih razloga.

Poštujte ograničenja kretanja pacijenata i djelatnika unutar Bolnice.

Poštujte ograničenje razmaka pri svim socijalnim kontaktima radi izbjegavanja bliskog kontakta i prijenosa virusne zaraze.

Pridržavajte se svih općih mjera zaštite pri radu i svakodnevnom životu.

Nikad ne zaboravite i ne zanemarujte pranje i dezinfekciju ruku jer su oni ključni za sprečavanje zaraze i njenog prijenosa na druge osobe.

Gdje god se nalazite ne zaboravite i ne zanemarujte opću obvezu ograničenja kretanja i ograničenja razmaka radi izbjegavanja bliskog socijalnog kontakta.

Kod dolaska u Bolnicu iz bilo kojih neodgodivih razloga obvezno se obratite djelatnicima Bolnice koji vrše nadzor nad ulaskom pacijenata, djelatnika i posjetitelja u Bolnicu u skladu s obvezujućim protuepidemijskim mjerama.

Ne zaboravite da jedino štiteći vlastito zdravlje i poštujući protuepidemijske mjere štitimo zdravlje i život svojih bližnjih i svih nas kao zajednice.

Klinika za unutarnje bolesti

Akutni koronarni sindrom

Edvard Galić, Dragan Jurčić, Nikolina Marić, Nikola Jankovič, Miro Bakula, Dubravka Županić, Marinko Artuković, Ivana Mikačić

Smjernice i dokumenti o suglasnosti stručnjaka sažimaju i procjenjuju sve danas dostupne dokaze o dijagnozi i liječenju bolesti, pomažu liječnicima u odabiru dijagnostičkih postupaka i najboljih načina liječenja uzimajući u obzir utjecaj na ishod, kao i omjer rizika i koristi od određenih dijagnostičkih i terapijskih postupaka.

 

SNAGA PREPORUKE

Razredi preporuka Definicija
Razred I Dokaz i/ili opća suglasnost da je određeno liječenje ili postupak korisno i djelotvorno
Razred II Proturječni dokazi i/ili različita mišljena o korisnosti/djelotvornosti određenog liječenje ili postupka
Razred IIa Težina dokaza/mišljenja ide u prilog korisnosti/djelotvornosti
Razred IIb Korisnost/djelotvornost je slabije utvrđena dokazima/mišljenjima
Razred III Dokazi ili opća suglasnost da je određeno liječenje ili postupak nekorisno i nedjelotvorno,a u nekim slučajevima može biti štetno.

 

 

STUPANJ DOKAZA

 

Stupanj dokaza A Podaci potječu iz mnogostrukih randomiziranih kliničkih ispitivanja ili meta analiza.
Stupanj dokaza B Podaci potječu iz jednog randomiziranog kliničkog ispitivnja i velikih nerandomiziranih studija.
Stupanj dokaza C Usuglašeno mišljenje stručnjaka i/ili malih studija, retrospektivnih studija i registara.

KARDIOVASKULARNI UZROCI BOLI U PRSIMA

ETIOLOGIJA KARDIJALNE BOLI U PRSIMA

 

 

1. NAJČEŠĆI KARDIJALNI UZROCI BOLI U PRSIMA

a) Ishemijski uzroci – Klinički oblici ishemijske bolesti

 Kronična ishemijska bolest

(stabilna angina pektoris, vazospastična angina-Prinzmetal, bolest malih koronarnih arterija, sindrom X)

– Akutni koronarni sindrom

(nestabilna anginu pektoris, NSTEMI, STEMI, iznenadnu srčanu smrt, akutni plućni edem)

b) Neishemijski uzroci

– Bolesti aortne valvule
– Perikarditis-Miokarditis

– Disekcija aorte-AAS

– Hipertrofijska kardiomiopatija

– Prolaps mitralnog zaliska

-Poremećaji ritma.

 

Akutni koronarni sindrom

1. UVOD

Različite prezentacije akutnog koronarnog sindroma (ACS, prema engl. Acute Coronary Syndrome) imaju zajednički patofiziološki supstrat. Vodeći simptom na kojemu se temelji dijagnoza i odluke u liječenju je bol u prsima, no klasifikacija pacijenata zasniva se na EKG-u. Javljaju se dvije kategorije pacijenata:

  1. Bolesnici s akutnom boli u prsima i perzistentnom (>20 minuta) elevacijom ST-segmenta.

Ovo se naziva ACS sa ST-elevacijom (STE-ACS) i odražava akutnu totalnu koronarnu okluziju. Većina će ovih pacijenata s vremenom razviti infarkt miokarda sa ST-elevacijom (STEMI). Terapijski je cilj postići brzu, potpunu i održivu reperfuziju primarnom angioplastikom (PCI) ili fibrinolitičkom terapijom.

  1. Bolesnici s akutnom boli u prsima, ali bez perzistentne elevacije ST-segmenta.
    Oni imaju perzistentnu ili tranzitornu depresiju ST-segmenta ili inverziju T-valova, ravne T-valove, pseudo-normalizaciju T-valova ili su bez promjena na EKG-u.

Početna radna dijagnoza akutnog koronarnog sindroma bez ST elevacije (NSTE-ACS), koja se zasniva na mjerenju troponina, naknadno se dodatno kvalificira kao infarkt miokarda bez ST-elevacije (NSTEMI) ili nestabilna angina. Kod određenog broja pacijenata bolest koronarnih arterija (CAD, prema engl. Coronary Artery Disease) isključuje se kao uzrok simptoma.

3. EPIDEMIOLOGIJA I POVIJEST

Podaci iz registara sustavno pokazuju da je akutni koronarni sindrom bez ST-elevacije (NSTE-ACS) postao učestaliji od akutnog koronarnog sindroma sa ST-elevacijom. Bolnička smrtnost veća je u bolesnika sa STEMI nego kod onih s NSTE-ACS (7% za prvu grupu, u odnosu na 5% za drugu), ali nakon 6 mjeseci stope smrtnosti vrlo su slične kod oba stanja (12% tj. 13%). Dugotrajnije praćenje pokazalo je da su stope smrtnosti više kod pacijenata s NSTE-ACS nego kod pacijenata sa STEMI, uz dvostruku razliku nakon četiri godine. Ova razlika u srednjem i dugoročnom razdoblju može biti rezultat različitih profila pacijenata, budući da su bolesnici s NSTE-ACS obično stariji, s više komorbiditeta, posebno dijabetesom i zatajivanjem bubrega. Razlika također može biti rezultat veće raširenosti bolesti koronarnih arterija i vaskularnih bolesti, ili perzistentnih uzročnih faktora kao što je upala.

Implikacije za terapiju su kako slijedi:

  • NSTE-ACS češći je nego STEMI.

  • Za rasliku od STEMI-ja, gdje se većina zbivanja javlja prije ili ubrzo nakon prezentacije, kod NSTE-ACS takva zbivanja traju danima i tjednima.

  • Podjednaka je smrtnost kod STEMI-ja i NSTE-ACS-a nakon 6 mjeseci.

Iz toga proizlazi da strategija liječenja NSTE-ACS treba uzeti u obzir zahtjeve akutne faze, kao i dugoročno liječenje.

 

4. PATOFIZIOLOGIJA

ACS je po život opasna manifestacija ateroskleroze koju uzrokuje ruptura ili erozija aterosklerotičnog plaka te obično ubrzava akutna tromboza, sa ili bez istovremene vazokonstrikcije te za posljedicu ima naglo i kritično smanjenje protoka krvi. U složenom procesu puknuća ateroma, upala se pokazala kao ključni patofiziološki čimbenik. U rijetkim slučajevima ACS može imati ne-aterosklerotični uzrok, kao što je artritis, trauma, disekcija, tromboembolija, kongenitalne anomalije, zloporaba kokaina i komplikacije kateterizacije srca. Neki od ključnih patofizioloških elemenata, kao što su vulnerabilni plak, koronarna tromboza, posebne skupine bolesnika, endotelna vazodilatacijska disfunkcija, ubrzana aterotromboza, sekundarni mehanizmi NSTE-ACS-a te ozljeda miokarda, opisani su detaljnije u punom testu smjernica Europskog kardiološkog društva jer su vrlo važni za razumijevanje terapijskih strategija.

5. DIJAGNOZA I PROCJENA RIZIKA

Kliničko očitavanje NSTE-ACS-a obuhvaća niz simptoma. Tradicionalno se očituje na nekoliko načina:

  • Prolongirana (>20 minuta) anginozna bol u prsima kod mirovanja,

  • Novonastala (de novo) teška angina III stupnja po klasifikaciji Kanadskog kardiovaskularnog udruženja (CCS),

  • Nedavna destabilizacija do tada stabilne angine pektoris s osobitostima najmanje CCS III angine (crescendo angina),

  • postinfarktna angina.

Prolongirana bol javlja se u 80% pacijenata, dok se novonastala ili ubrzana angina javlja u samo 20%. Važno je napomenuti da se pouzdano razlikovanje ACS-a s ili bez ST-elevacije ne može temeljiti na simptomima.

Klinički simptomi: Najuobičajeniji simptom je retrosternalni pritisak (“angina”) koji se širi u lijevu ruku, vrat ili čeljust. Uz to se mogu javiti simptomi poput jakog znojenja, mučnina, boli u abdomenu, zaduhe i sinkope. Atipični znakovi nisu neuobičajeni i uključuju epigastričnu bol, gastroezofagealni refluks, probadajuću bol u prsima, znakove pleuritisa te zaduhu koja se pogoršava. Ovi atipični znakovi češće su prisutni kod mladih (25-40 godina) i starih (iznad 75 godina) bolesnika, u žena, dijabetičara te oboljelih od kronične bubrežne bolesti ili demencije.

Dijagnostički postupci uključuju:

  • Fizikalni pregled

  • EKG

  • Biokemijske pokazatelje

  • Ultrazvuk srca

  • Koronarografiju

Anamneza, nalaz EKG-a i biokemijski pokazatelji (posebno troponin T ili I) osnovni su za potrebe dijagnostike, kao i prognoze.

Fizikalni pregled: Rezultati su najčešće normalni. Znakovi zatajivanja srca ili hemodinamske nestabilnosti moraju potaknuti liječnika da ubrza dijagnozu i liječenje. Važno je isključiti nekardijalne uzroke boli u prsima.

EKG: Promjene ST-segmenta i T valova pokazatelji su bolesti koronarnih arterija. Broj odvoda koji pokazuju depresiju ST-semgmenta i raspon ST-depresije znakoviti su za jakost i težinu ishemije i u uzajamnoj su vezi s prognozom. Depresija ST-segmenta ≥0,5 mm, uz odgovarajuću kliničku sliku, upućuje na NSTE-ACS i povezana je s prognozom. U kliničkoj praksi može biti teško izmjeriti manju ST depresiju (0,5 mm). Znatnija je ST-depresija ≥1 mm (0,1 mV), povezana s 11%-tnom smrtnošću od infarkta miokarda (IM) unutar godine dana. ST-depresija ≥2 mm povećava smrtnost za čak 6 puta. ST depresija u kombinaciji s povremenom ST elevacijom također svrstava bolesnike u visokorizičnu skupinu. Duboka simetrična inverzija T-valova u prednjim odvodima upućuje na značajnu stenozu lijeve prednje silazne koronarne arterije (LAD, prema engl. Left Anterior Descendens) ili debla lijeve koronarne arterije (LMCA, prema engl. Left Main Coronary Artery).

  • Normalan EKG ne isključuje mogućnost NSTE-ACS-a.

Biokemijski pokazatelji

Troponini: Kod bolesnika s IM, početno razvijanje troponina u perifernoj krvi javlja se nakon 3-4 sata. Razine troponina mogu ostati povišene do 2 tjedna nakon IM. Kod NSTE-ACS-a manja povišenja troponina mogu se mjeriti tek od 48-72 sata. Visoka osjetljivost testa troponina omogućuje otkrivanje oštećenja miokarda koje CK-MB ne uočava kod trećine pacijenata s NSTE-ACS-om. Čini se da manje ili umjereno povišene vrijednosti troponina nose najveći rizik u bolesnika s NSTE-ACS.

Treba napomenuti da troponin može biti povišen u brojnim drugim stanjima koja nisu dio akutnih koronarnih sindroma. Druga stanja opasna za život koja se očituju s boli u prsima mogu također rezultirati povišenim troponinima i treba ih uvijek uzeti u obzir prilikom diferencijalne dijagnoze.

  • NSTE-ACS se nikada ne smije dijagnosticirati isključivo na temelju srčanih biokemijskih pokazatelja čije povišenje treba protumačiti u kontekstu cjelokupne kliničke slike.

Drugi pokazatelji pomažu kod diferencijalne dijagnoze: (D-dimeri (embolija pluća), BNP/NT-proBNP (zaduha, zatajivanje srca), hemoglobin (anemija), leukociti (upalne bolesti), pokazatelji funkcije bubrega.

Ultrazvuk srca: Preporuča se rutinska uporaba kako bi se uočili patološki ispadi kontraktilnosti i isključile diferencijalne dijagnoze.

Procjena rizika

Razvijeno je nekoliko izračuna stratifikacije rizika kod velikih populacija pacijenata. Tzv. GRACE izračun rizika temelji se na velikoj neodabranoj populaciji iz međunarodnog registra s punim spektrom akutnih koronarnih bolesnika. Faktori rizika izvedeni su neovisnim predviđanjima za smrt pacijenata u bolnici te za smrt koja uslijedi 6 mjeseci nakon otpuštanja. Pomoću GRACE izračuna rizika može se procijeniti rizik smrti u bolnici i nakon 6 mjeseci. Više detalja na www.outcomes-umassmed.org/grace/

Preporuke za dijagnozu i stupnjevanje rizika

  • Dijagnoza i kratkoročna procjena rizika NSTE-ACS-a trebaju se zasnivati na kombinaciji anamnestičkih podataka, simptoma, EKG-a, biomarkera i rezultata izračuna rizika (I-B).

  • Procjena individualnog rizika je dinamički proces i treba ga ponavljati kako se mijenja klinička situacija.

  • Potrebno je snimiti EKG s 12 odvoda unutar 10 minuta od prvog kontakta i treba ga očitati iskusni liječnik (I-C). Treba snimiti dodatne odvode (V3R i V4R, V7-V9). U slučaju pojave novih simptoma treba ga ponavljati, kao i nakon 6 i 24 sata i prije otpusta iz bolnice.

  • Potrebno je uzeti uzorak krvi za određivanje troponina (cTnT ili cTnI), a rezultati trebaju biti poznati unutar 60 minuta (I-C). U slučaju da je prvi nalaz bio negativan potrebno ga je ponoviti nakon 6-12 sati (I-A).

  • Za procjenu početnog i naknadnog rizika potrebno je posegnuti za standardiziranim izračunima rizika, kao što je GRACE score (I-B).

  • Preporuča se obaviti ultrazvuk srca radi isključivanja diferencijalnih dijagnoza (I-C).

  • U pacijenata bez povratka bolova, s normalnim nalazom EKG-a i negativnim troponinom, prije otpusta se preporuča obaviti ergometriju (I-A).

  • U procjeni rizika potrebno je sagledati slijedeće elemente koji mogu predvidjeti dugoročnu smrt (I-B):

  • Kliničke pokazatelje: dob, puls, krvni tlak, klasa po Kilipu, dijabetes, prethodni IM ili koronarna bolest srca

  • EKG pokazatelji: ST depresija

  • Laboratorijski markeri: troponin, GFR/CrCl/Cistatin C, BNP/NT-proBNP, hsCRP

  • Nalazi dijagnostičkih metoda: niska ejekcijska frakcija, lezija debla lijeve koronarne arterije, trožilna bolest

  • rezultati izračuna rizika.

Incijalni postupnik kod bolesnika sa STEMI

Olakšanje boli, zaduha i anksioznost

 

Preporuka Razred Razina dokaza
i.v. opioidi (4-8 mg morfija) s dodatnim dozama od 2 mg u intervalima od 5-15 min I C
O2 (2-4 L/min) ako postoji zaduha ili drugi znaci zatajenja srca I C
Anksiolitik – kod vrlo anksioznih pacijenata IIa C

 

 

Reperfuzijska terapija

 

Preporuka Razred Razina dokaza
Indicirana kod svih pacijenata s boli/nelagodom u prsima <12 h i perzistentnom elevacijom ST-segmenta ili s (pretpostavljeno) novonastalim LBBB I A
Razmotriti mogućnost ukoliko postoji klinički i/ili EKG dokaz trajanja ishemije, a simptomi su počeli prije >12 h IIa C
Reperfuzija (PCI) kod stabilnih pacijenata s početkom simptoma prije 12-24 h IIb B
PCI potpuno okludirane arterije kod stabilnih pacijenata s početkom simptoma >24 h bez znakova ishemije III B

 

 

Reperfuzijska terapija – primarna PCI

 

Preporuka Razred Razina dokaza
Preferirana reperfuzijska terapija ukoliko je provodi iskusni tim što je prije moguće nakon prvog medicinskog kontakta (PMK) I A
Vrijeme od PMK do “balona” trebalo bi biti <2 h u svakom slučaju te <90 min kod pacijenata koji se javaljaju rano (npr. <2 h) s opsežnim infarktom i niskim rizikom krvarenja I B
Indicirana je za pacijente u šku i one s kontraindikacijom za fibrinolitičku terapiju be obzira na proteklo vrijeme I B
Spašavajuća PCI

Nakon neuspjele fibrinolize kod pacijenata s opsežnim infarktom ukoliko se učini unutar 12 h

IIa A

 

 

Indikacija Vrijeme od PMK Razred Razina
Primarna PCI
Preporučena je kod pacijenata s boli/nelagodom u prsima <12 h i perzistentnom ST-elevacijom ili prethodno nedokumentiranim LBBB. Što je prije moguće te uvijek <2h nakon PMK I A
Treba razmotriti kod pacijenata s boli/nelagodom u prsima koja traje >12 h te perzistentnom ST-elevacijom ili prethodno nedokumentiranim LBBB. Što je prije moguće IIa A
Može se razmotriti kod pacijenata s prethodnom boli/nelagodom u prsima >12 h i <24 h te perzistentnom ST-elevacijom ili prethodno nedokumentiranim LBBB. Što je prije moguće IIb B
PCI nakon fibrinolize
Rutinska urgentna PCI indicirana je nakon uspješne fibrinolize (prestanak boli/nelagode u prsima te normalizacija ST-segmenta). Unutar 24 h I A
Spašavajuća PCI treba bi biti razmotrena kod pacijenata s neuspjelom fibrinolizom. Što je prije moguće IIa A
Elektivna PCI/CABG
Indicirana je nakon dokumentirane angine ili pozitivnih provokacijskih testova. Procjena prije dolaska u bolnicu I B
Nije preporučena kod pacijenata s u potpunosti formiranim IM s Q valom te bez simptoma/znakova ishemije ili dokaza prisutnosti živog tkiva u infarktom zahvaćenom području. Pacijent upućen nakon > 24 h III B

 

Reperfuzijska terapija: fibrinoliza

 

Preporuka Razred Razina dokaza
Ukoliko ne postoje kontraindikacije te ako primarna PCI ne može biti učinjena unutar preporučenog vremena I A
Potrebno je primijeniti fibrin-specifični lijek I B
Pre-hospitalni početak fibrinolitičke terapije IIa A

 

 

Mogućnosti antitrombotskog liječenja u revaskularizaciji miokarda

STEMI

 

 

Antitrombocitna terapija Razred Razina
ASA I B
Klopidolgrel (udarna doza 600 mg što prije) I C
Prasugrel I B
Ticagrelor I B
+ GPIIb-IIIa antagonisti (kod pacijenata s dokazom visokog opterećenja intrakoronarnim trombom)
Abciximab IIa A
Eptifibatide IIa B
Tirofiban IIb B
“Upstream” GPIIb-IIIa antagonisti III B
Antikoagulacija
Bivalirudin (monoterapija) I B
UFH I C
Fondaparinux III B

 

TERAPIJSKE SMJERNICE – NSTEMI

STRATEGIJA

 

Mogućnosti antitrombotskog liječenja u revaskularizaciji miokarda

NSTE-AKS

 

 

 

Antitrombocitna terapija

Razred Razina
ASA I C
Klopidolgrel (udarna doza 600 mg što je prije moguće) I C
Klopidogrel (9-12 mjeseci nakon PCI) I B
Prasugrel IIa B
Ticagrelor I B
+ GPIIb-IIIa antagonisti (kod pacijenata s dokazom visokog opterećenja intrakoronarnim trombom)
Abciximab (s DAPT) I B
Tirofiban, Eptifibatide IIa B
“Upstream” GPIIb-IIIa antagonisti III B
Antikoagulacija
Visok rizik ishemije UFH (+ GPIIb-IIIa antagonisti) ili I C
Bivalirudin (monoterapija) I B
Srednji do visoki rizik ishemije UFH I C
Bivalirudin I B
Fondaparinux I B
Enoxaparin IIa B
Nizak rizik ishemije Fondaparinux I B
Enoxaparin IIa B

 

Literatura

  1. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes, Eur Heart J (2007)
  2. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation, Eur Heart J (2008)
  3. Guidelines on myocardial revascularization, Eur Heart J (2010

Bol u prsima

Edvard Galić, Dragan Jurčić, Nikolina Marić, Nikola Jankovič, Miro Bakula, Dubravka Županić, Marinko Artuković, Ivana Mikačić

Smjernice i dokumenti o suglasnosti stručnjaka sažimaju i procjenjuju sve danas dostupne dokaze o dijagnozi i liječenju bolesti, pomažu liječnicima u odabiru dijagnostičkih postupaka i najboljih načina liječenja uzimajući u obzir utjecaj na ishod, kao i omjer rizika i koristi od određenih dijagnostičkih i terapijskih postupaka.

 

SNAGA PREPORUKE

Razredi preporuka Definicija
Razred I Dokaz i/ili opća suglasnost da je određeno liječenje ili postupak korisno i djelotvorno
Razred II Proturječni dokazi i/ili različita mišljena o korisnosti/djelotvornosti određenog liječenje ili postupka
Razred IIa Težina dokaza/mišljenja ide u prilog korisnosti/djelotvornosti
Razred IIb Korisnost/djelotvornost je slabije utvrđena dokazima/mišljenjima
Razred III Dokazi ili opća suglasnost da je određeno liječenje ili postupak nekorisno i nedjelotvorno,a u nekim slučajevima može biti štetno.

 

 

STUPANJ DOKAZA

 

Stupanj dokaza A Podaci potječu iz mnogostrukih randomiziranih kliničkih ispitivanja ili meta analiza.
Stupanj dokaza B Podaci potječu iz jednog randomiziranog kliničkog ispitivnja i velikih nerandomiziranih studija.
Stupanj dokaza C Usuglašeno mišljenje stručnjaka i/ili malih studija, retrospektivnih studija i registara.

UVOD

Bol u prsima je najčešći simptom, vodećeg uzroka smrtnosti. Boli u prsima pripada 5 % intervencija u hitnoj službi, prosječno oko 6 miliona pregleda/godišnje u SAD, a 20 – 40 % ljudi ima barem jednu epizodu prsne boli u životu (1-3).

U hitnoj medicinskoj službi trećina bolesnika s prsnom boli ima akutni koronarni sindrom, 1/2 hospitaliziranih bolesnika nema akutni koronarni sindrom, a 2-5 % nehospitaliziranih ima neželjeni ishod (4-5). Bolesnici se przentiraju sa širokim rasponom kliničkih znakova i simptoma. Kliničarima u sredšnjem hitnom medicinskom prijemu najvažnije je prepoznati ili isključiti životno ugrožavajuća stanja (6).

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA PRSNE BOLI

  • KARDIJALNI UZROCI
  • ISHEMIIJSKA SRČANA BOL
  • NEISHEMIJSKA SRČANA BOL
    1. BOLESTI AORTALNOG ZALISKA
    2. PERIKARDITIS
    3. MIOKARDITIS
    4. AKUTNI AORTNI SINDROM-DISEKCIJA AORTE
    5. HIPERTROFIJSKA KARDIOMIOPATIJA
    6. PROLAPS MITRALNE VALVULE
    7. POREMEĆAJI RITMA, EKTOPIČNI UDARCI, ….

 

  • PLEUROPULMONALNI I TRAHEOBRONHALNI UZROCI…
    1. PLUĆNA EMBOLIJA
    2. PNEUMONIJE
    3. PLEURITIS
    4. PRIMARNA PLUĆNA HIPERTENZIJA
    5. SPONTANI PNEUMOTORAKS
    6. INHALACIJA IRITANSA
    7. MALIGNE BOLESTI DUŠNIKA, PLUĆA I PLEURE
    8. SEKUNDARNA HIPERVENTILACIJA

 

  • GASTROINTESTINALNI UZROCI
    1. GERB
    2. POREMEĆAJI MOTILITETA JEDNJAKA
    3. ULKUSNA BOLEST
    4. PANKREATITIS
    5. KOLECISTITIS
    6. POREMEĆAJI MOTILITETA CRIJEVA

 

  • PSIHOGENI UZROCI
    1. DEPRESIJA
    2. ANKSIOZNO-DEPRESIVNI POREMEĆAJ
    3. PANIČNI POREMEĆAJ
    4. PRIMARNI HIPERVENTILACIJSKI SINDROM
  • KOŠTANO-ZGLOBNI I MIŠIĆNI UZROCI
    1. KOSTOHONDRITIS
    2. STERNOKLAVIKULARNI ARTRITIS
    3. TIETZEOV SINDROM
    4. TRAUME (FRAKTURE, MIALGIJE)
    5. STANJE IZA STERNOTOMIJE
    6. SINDROM BOLNOG KSIFOIDNOG NASTAVKA
    7. ARTRITIS / BURZITIS RAMENOG ZGLOBA
    8. CERVIKOTORAKALNI KOMPRESIVNI SINDROMI
    9. ARTRITIS TORAKALNE KRALJEŽNICE
    10. METASTATSKE BOLESTI i PANCOASTOV TUMOR

 

  • OSTALI UZROCI
    1. HERPES ZOSTER
    2. KOKAIN

 

INCIJALNI POSTUPAK S BOLESNIKOM U HITNOM MEDICINSKOM PRIJEMU

KLINIČKI PREGLED I BOL U PRSIMA

 

Trajanje Vrsta Provokacija Olakšanje Lokalizacija Komentar
Angina u naporu 5-15 min visceralna (pritisak) napor ili agitacija Mirovanje, nitroglicerin substernalno, širi se prva epizoda je jasna
Angina u mirovanju 5-15 min visceralna (pritisak) spontano Nitroglicerin substernalno, širi se često u noći
Prolaps mitralnog zaliska minute do sati površinska (rijetko visceralna) spontano Vrijeme lijevo naprijed bez pravila, varijabilnog karaktera
Ezofagealni refluks 10-60 min visceralna ležanje, glad hrana, antacid substernalno, žličica rijetko se širi
Ezofagealni spazam 5-60 min visceralna spontano, hladne tekućine, napor nitroglicerin substrnalno, širi se nalikuje angini
Peptički ulkus sati visceralna, pečenje glad, “kisela” hrana hrana, antacid žličica, substernalno /
Bilijarna bolest sati visceralna (popušta i pojačava) spontano, hrana vrijeme, analgetik žličica, širi se? kolike
Cervikalni disk varijabilno (postupno popušta) površinska pokreti glave i vrata, palpacija vrijeme, analgetik rame, vrat ne nestaje mirovanjem
Hiperventilacija 2-3 min visceralna emocije, tahipnea uklanjanje stimulusa substernalno facijalna parestezija
Muskuloskeletna bol varijabilno površinska kretnje, palpacija vrijeme, analgetik na više mjesta osjetljivost
Plućna bol 30 min + visceralna

(pritisak)

često spontano mirovanje, vrijeme, bronhodilatator substernalno zaduha

Postupnik s bolesnikom s boli u prsima u hitnom prijemu

Literatura.

1. Goodacre S et al. The health care burden of acute chest pain. Heart 2005. 91: 229-30.

2. Eslick GD et al. Non-cardiac chest pain: prevalence, risk factors, impact and consulting – apopulation-based study. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1115-24.

3. Wong WM et al. Population based study of noncardiac chest pain in southern Chinese: prevalence, psychosocial factors and health care utilization. World J Gastroenterol 2004; 10: 707-12.

4. Storrow AB, Gibler WB. Chest pain centers: diagnosis of acute coronary syndromes. Ann Emerg Med. 2000; 35(5):449-61.

5. Forberg JL et al. Direct hosital costs of chest pain patients attending the emergency department: a retrospective study. BM

Emergency Medicine 2006; 6: 6.

6. Task force on the management of chest pain, European Heart Journal (2002) 23, 1153–1176

Povjerenstvo za kontrolu bolničkih infekcija

PREPORUKE ZA PREVENCIJU, KONTROLU I LIJEČENJE INFEKCIJA KOJE UZROKUJE METICILIN REZISTENTNI STAPHYLOCOCCUS AUREUS

KLINIČKA BOLNICA „SVETI DUH“

Povjerenstvo za kontrolu bolničkih infekcija
Predsjednica Povjerenstva za kontrolu bolničkih infekcija
dr. sc. Danijela Bejuk, prim. dr. med.

PREPORUKE ZA PREVENCIJU, KONTROLU I LIJEČENJE INFEKCIJA KOJE UZROKUJE METICILIN REZISTENTNI STAPHYLOCOCCUS AUREUS

MRSA – Meticilin rezistentan (otporan) Staphylococcus aureus je naziv za bakteriju Staphylococcus aureus koja je razvila specifičan oblik otpornosti prema antistafilokoknim lijekovima koji pripadaju grupi beta-laktamskih antibiotika. MRSA nije virulentniji od osjetljivih sojeva, ali zbog otpornosti na antibiotike, teže je izliječiti MRSA infekciju. Razina bolničkih infekcija koje uzrokuje MRSA pokazatelj je ukupnog broja infekcija u bolnici.

Ovaj postupnik je u skladu s Nacionalnim smjernicama za prevenciju, kontrolu i liječenje infekcija koje uzrokuje meticilin rezistentni Staphylococcus aureus (MRSA) koje je izradio interdisciplinarni tim stručnjaka kroz međunarodni projekt – Antimicrobial Resistance Surveillance in Human Medicine, a objavljene su u Liječničkom Vjesniku 2008;130:3-32., i nadopuna u Liječničkom Vjesniku 2010;132:331-340-344.

Snaga preporuka određena je metodologijom Centers for Disease Control and Prevention(CDC), i Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Svaka je preporuka kategorizirana na temelju postojećih znanstvenih podataka, teoretske logične podloge, primjenjivosti i ekonomskog utjecaja. Ovo je stupnjevanje izabrano stoga što znanstveni dokazi u području bolničkih infekcija nisu isključivo klinički, te ih je teško procjenjivati na način na koji se procjenjuju dokazi na području terapije.

– Kategorija 1a. Čvrsto preporučeno za primjenu i čvrsto potkrijepljeno dobro dizajniranim eksperimentalnim, kliničkim ili epidemiološkim studijama.

– Kategorija 1b. Čvrsto preporučeno za primjenu i čvrsto potkrijepljeno određenim eksperimentalnim, kliničkim ili epidemiološkim studijama i čvrstom teoretskom logičnom podlogom.

– Kategorija 1c. Zahtijeva se za primjenu kao obvezni postupak, naveden u zakonskim aktima.

– Kategorija 2. Predlaže se za primjenu i potkrijepljeno je sugestivnim kliničkim ili epidemiološkim studijama ili teoretskom logičnom podlogom.

– Bez preporuke. Nerazriješeno područje. Postupci za koje ne postoji dovoljno dokaza ili za koje ne postoji konsenzus u pogledu djelotvornosti.

Standardni postupci higijene, ako nema MRSA u bolnici

U svakom trenutku u svakoj bolnici moraju se provoditi standardne mjere zaštite od širenja bolničkih infekcija, koje sadrže sljedeće elemente:

Higijenu bolničke okoline

Higijena ruku

Primjenu osobnih zaštitnih sredstava

Higijena bolničke okoline (kategorija preporuke 1b)

– bolnička sredina mora biti čista, bez vidljive prljavštine ili prašine na površinama. Spremište sterilnog i čistog materijala mora biti odijeljeno od prljavih područja,

– svaki proliveni biološki materijal mora se odmah odstraniti na prikladan način, prema preporuci bolničkog povjerenstva. Nakon toga to se mjesto mora dezinficirati,

– osoblje uključeno u provođenje higijene u bolnici mora biti uključeno u program edukacije,

– infektivni otpad mora se zbrinjavati na prikladan način i prema zakonskim propisima,

– postupak s oštrim predmetima te njihovim odlaganjem mora se provoditi na siguran način.

Higijena ruku (kategorija preporuke 1b)

– ruke se moraju dekontaminirati neposredno prije i neposredno nakon svakog kontakta s bolesnikom, te nakon kontakta s bolesnikovom okolinom:

1. ako su vidljivo kontaminirane, treba ih oprati sapunom pod tekućom vodom,

2. ako nisu vidljivo kontaminirane, tada utrljati u njih alkoholni pripravak ili oprati sapunom pod tekućom vodom,

– nakit i sat moraju se skinuti s ruku prije ulaska na odjel,

– ruke se moraju dezinficirati nakon skidanja rukavica,

– ruke se redovito moraju njegovati hranjivom kremom.

Primjena osobnih zaštitnih sredstava (kategorija preporuke 1b)

– ako se u tijeku rada očekuje prolijevanje krvi ili tjelesnih tekućina/izlučevina, treba upotrebljavati zaštitnu odjeću (rukavice, jednokratni plastični mantili, jednokratne plastične pregače, maske i štitnici za oči te respiratorne zaštitne maske – ovisno o procijenjenom riziku od prijenosa infekcije),

– nakon skidanja osobnih zaštitnih sredstava obvezno je dezinficirati ruke.

Glavni način prijenosa MRSA u bolnicama je od bolesnika do bolesnika preko ruku zdravstvenih djelatnika koji stječu mikroorganizam direktno nakon kontakta s bolesnikom, krvi, tkivnim tekućinama, sekretima i ekskretima ili indirektno, preko kontaminiranih instrumenata, predmeta, opreme, površina i slično.

Pojačane mjere higijene pri pojavi MRSA u bolnici

Prilikom pojave MRSA u bolnici (prva pojava sporadičnog slučaja, epidemija, endemija) standardnim mjerama zaštite od širenja bolničkih infekcija dodaju se mjere kontaktne izolacije. Provođenje tih mjera treba kontrolirati upotrebom upitnika 1. i 1.a. (kategorija 2)

Izolacija

Izolacija bolesnika koloniziranih/inficiranih sojevima MRSA može smanjiti prijenos MRSA u bolnici. (kategorija 1b). Stoga se ove mjere odnose jednako na bolesnike koji su inficirani i na one koji su kolonizirani sojem MRSA.

Povoljni uvjeti za izolaciju podrazumijevaju:

– prostoriju s bolesničkim krevetom ili krevetima (pri kohortiranju bolesnika),

– u prostoriji treba biti samo najnužniji namještaj i ne smiju postojati zavjese,

– zaseban sanitarni čvor za bolesnika(e) neposredno uz sobu s krevetima,

– pretprostor za presvlačenje i pranje ruku osoblja,

– u prostoru za presvlačenje i pranje postojanje odgovarajućih spremnika za odlaganje uporabljenog kontaminiranog pribora; dovoljna količina jednokratnih ogrtača, rukavica i dr. za osoblje; dovoljna količina krevetnih presvlaka, jednokratnih ogrtača ili čistog bolničkog rublja za bolesnika,

– ispred prostora za izolaciju (na ulazu u sobu), te na zidu sobe uz vrata (na izlazu iz sobe) potrebno je postaviti držače za alkoholni dezinficijens za ruke,

– ako nije moguće izolirati bolesnika (bolesnike) u zasebnoj sobi, treba ih odijeliti od ostalih bolesnika paravanom u zajedničkoj sobi. Ispred paravana treba postaviti stolić sa zaštitnom odjećom, za svaki kontakt s bolesnikom. (kategorija 1b)

Čišćenje i dezinfekcija

Prostor u kojem boravi bolesnik koloniziran/inficiran sojem MRSA treba svakodnevno čistiti i dezinficirati (dezinficijensom srednjeg ili visokog stupnja djelotvornosti). Težište treba postaviti na čišćenje/dezinfekciju površina koje bolesnik učestalo dotiče (npr. rukohvati kreveta, noćni ormarići, slavine na umivaoniku u bolesničkoj sobi, kvake na vratima) i predmeta koji su u neposrednoj blizini bolesnika, odnosno koje bolesnik upotrebljava (npr. manžeta za tlakomjer, bolesnička kolica, štake). (kategorija 1b)

Rukavice

Sve postupke koji se provode oko bolesnika treba provoditi noseći rukavice.

Nakon skidanja rukavica obvezno je utrljavanje alkoholnog dezinficijensa. (kategorija 1b)

Zaštitna maska

Prilikom rada s bolesnikom, treba nositi zaštitnu masku, osobito ako se očekuje stvaranje aerosola (bolesnici s pneumonijom, bolesnici s opsežnim inficiranim ranama). Maska se stavlja prije ulaska u prostor izolacije i skida po izlasku iz prostora izolacije. (kategorija 2)

Završna dezinfekcija

Nakon izlaska bolesnika iz nekog prostora, isti treba temeljito očistiti te dezinficirati uobičajenim bolničkim dezinficijensom prije ulaska drugog bolesnika (krevet, namještaj, pod, zidovi). (kategorija 1b)

Preoperativni boravak

Preoperativni boravak bolesnika na kirurškom odjelu na kojem je MRSA endemičan treba skratiti na najmanju moguću mjeru. (kategorija 2)

Nekritični medicinski pribor

Osigurati nekritični medicinski pribor (plastične manšete za tlakomjere) za individualne potrebe bolesnika koji su poznati kao inficirani/kolonizirani MRSA

Osigurati sav ostali medicinski materijal (pr. kreme, masti, i sl.) za primjenu samo za tog bolesnika, a po otpustu preostale količine odbaciti. (kategorija 1b)

Dostupnost dezinficijensa

Ispred sobe (na ulazu) postaviti držač za alkoholni dezinficijens za ruke, kao i u sobi ispred izlaznih vrata, te na krevetu bolesnika. (kategorija 1b)

Posjetitelji

Osobe koje posjećuju bolesnika u izolaciji, ne moraju nužno nositi zaštitnu odjeću niti masku, osim ako sami nisu u riziku od nastanka infekcije koju uzrokuje MRSA (osoba s kroničnom kožnom bolešću, s planiranom operacijomodnosno hospitalizacijoms trajnim kateterom ili nekom od stomaako živi u domu za starije i nemoćne osobeosoba s kroničnim bolestima ili pod imunosupresijomdijabetičar).

Moraju se pridržavati pravila o higijeni ruku.

Posjetitelji moraju biti upozoreni da ne posjećuju istovremeno i druge bolesnike, nego da nakon posjete MRSA pozitivnom bolesniku odmah napuste bolnicu.

Ne preporučuje se da bolesnike u izolaciji posjećuju djeca. (kategorija 2)

Praćenje učestalosti MRSA

Praćenje učestalosti MRSA mora biti sastavni dio programa prevencije bolničkih infekcija. Praćenje se mora odvijati na ujednačen način, koristeći se jednakim definicijama i indikatorima, s obzirom na bolničku specijalnost i stratifikaciju bolesnika (kategorija 1b).

Praćenjem učestalosti dobivaju se podaci koji mogu poslužiti kao indikatori učestalosti bolničkih infekcija i kvalitete bolničke skrbi (Dodatak 2).

Pasivno i aktivno praćenje

Prati se raširenost MRSA temeljem mikrobioloških nalaza uzoraka inficiranih bolesnika (pasivno praćenje) i pretraga u svrhu probira (aktivno praćenje). (kategorija 1b).

Bolesnici visokog rizika za aktivno praćenje (kategorija 1b).

Bolesnici u kojih treba obaviti pretragu na prisutnost MRSA prilikom prijema na odjele visokog rizika jesu oni, koji:

– su unutar prethodnih 12 mjeseci boravili u istoj ili drugoj bolnici,

– se izravno premještaju iz druge zdravstvene ustanove,

– su nedavno boravili u bolnici u drugoj državi,

– dolaze iz doma za starije i nemoćne osobe.

Bolesnici koji su otprije poznati kliconoše MRSA, prilikom prijema se izoliraju dok se ne isključi kliconoštvo.

Specifični visoko rizični bolesnici (kategorija 1b)

Pretraga na MRSA prilikom prijema preporučuje se također, prema procjeni lokalnog povjerenstva za bolničke infekcije u bolesnika

– koji se primaju na elektivni kirurški zahvat visokog rizika u slučaju infekcije (vaskularna kirurgija, ortopedija, kardijalna kirurgija, neurokirurgija)

– koji se pripremaju za transplantaciju

– bolesnici s opeklinama

– bolesnici koji se primaju u jedinicu intenzivnog liječenja (JIL)

Postupak u slučaju aktivnog probira

U slučaju aktivnog probira prilikom prijema, a nemogućnosti izolacije bolesnika do dobivanja mikrobiološkog nalaza, primjenjuju se standardne mjere zaštite, kojima se dodaju obvezno nošenje ogrtača i rukavica. Ako je nalaz pozitivan, postupa se kao što je prethodno opisano. (kategorija 2)

Periodični aktivni probir

U ustanovi (odjelu) u kojoj je MRSA endemski raširen, treba periodično (najmanje svaka tri mjeseca, prema preporuci povjerenstva za kontrolu bolničkih infekcija, a na prijedlog tima) napraviti probir svih bolesnika i osoblja na zahvaćenom odjelu (kategorija 2).

Dekolonizacija MRSA pozitivnih bolesnika i osoblja

Kliconoše MRSA (osobe koje su kolonizirane sojem MRSA u nosu, ždrijelu, probavnom sustavu i na vlažnim dijelovima kože i dijelovima bogatim žlijezdama lojnicama /pazusi, prepone, perineum, vlasište) prepoznate su kao rezervoar i izvor za širenje MRSA u bolnici. Također, u operiranih bolesnika, prethodno kliconoštvo MRSA značajno povećava rizik od postoperativne infekcije. Dekolonizacija kliconoša MRSA je eradikacija MRSA s mjesta na kojima se MRSA nalazi kao kolonizacijska flora. Uspjeh dekolonizacije nije potpun, u oko 25% slučajeva dolazi do rekolonizacije unutar 4 tjedna do 3 mjeseca. Infekcija rane mora se izliječiti prije postupka dekolonizacije, a ako bolesnik ima dugotrajni kateter (CVK, urinarni kateter), kanilu ili stomu, treba s dekolonizacijom pričekati dok se sva invazivna pomagala ne izvade. Istovremeno s dekolonizacijom, treba provoditi i dekontaminaciju bolesnikove okoline (odjeća, krevetnina, površine u sobi).

Stoga se dekolonizacija ne preporučuje u svakom slučaju kliconoštva, nego u posebnim slučajevima:

  • u bolesnika koji se pripremaju za operativni zahvat

  • ako lokalno povjerenstvo za bolničke infekcije preporučuje zbog daljnjeg liječenja bolesnika

  • na odjelima visokog rizika u slučaju MRSA infekcije

  • u uvjetima pojave epidemije MRSA infekcija.

Dekolonizacija osoblja potrebna je kad se sumnja odnosno utvrdi da je djelatnik – kliconoša uključen u prijenos MRSA na bolesnike, te na odjelima visokog rizika i pri pojavi epidemije.

U slučaju neuspjeha dekolonizacije, treba se savjetovati s timom za bolničke infekcije o eventualnom ponavljanju postupka dekolonizacije.

Dekolonizacija nosnog vestibuluma

Bolesnici koji nose MRSA u vestibulumu nosa primjenjuju uljnu otopinu mupirocina tri puta dnevno kroz pet dana lokalno, nanoseći pripravak u svaku nosnicu malim prstom. (kategorija 1b)

Dekolonizacija mupirocinom kombinira se s dekolonizacijom kože uporabom 4% klorheksidina (kategorija 2)

U slučaju neuspjeha dekolonizacije, ne preporučuje se ponavljati tretman mupirocinom. (kategorija 1a)

Dekolonizacija ždrijela

Lokalna primjena klorheksidina (klorheksidin glukonat 0,05%, ili odgovarajući komercijalni pripravak) za grgljanje može reducirati ždrijelno kliconoštvo. (bez preporuke)

Antibiotici se sistemski primjenjuju iznimno i ne preporučuje se ponavljanje takve primjene zbog brzog nastanka rezistencije na primijenjene antibiotike. Preporučuje se u bolesnika koji imaju izglede za brzi izlazak iz bolnice i u kojih se eradikacija smatra nužnom za daljnje liječenje prema prosudbi nadležnog liječnika te kod potrebe zaustavljanja epidemija bolničkih infekcija uzrokovanih MRSA. (kategorija 1b)

Sistemska terapija preporučuje se u kombinaciji s intranazalnim mupirocinom i dekolonizacijom kože. (kategorija 1b)

Preporučuje se oralna primjena sulfometoksazola s trimetoprimom i rifampicina ili doksiciklina i rifampicina, ovisno o in vitro osjetljivosti soja MRSA. Trajanje primjene je pet do sedam dana.

Rifampicin se primjenjuje 2×300 mg dnevno; djeca 20-40 mg/kg dnevno.

Sulfometoksazol s trimetoprimom primjenjuje se 2×960 mg dnevno; nema kliničkih ispitivanja u djece.

Doksiciklin se primjenjuje 2×100 mg, oralno. Ne primjenjuje se u djece. Kod nas je manja učestalost rezistencije na sulfometoksazol s trimetoprimom u odnosu na tetracikline, ali je uvijek potrebno imati in vitro rezultat prije primjene antibiotika.

Dekolonizacija kože

Dekolonizacija kože pranjem u otopini 4%-tnog klorheksidina dovodi do eradikacije kliconoštva na koži (kategorija 1a).

– Uobičajene mjere su pranje 4% otopinom klorheksidina kroz pet dana. Kožu navlažiti otopinom. Posebnu pažnju obratiti na pazuhe, prepone, perineum, bedra. Nakon pranja temeljito ispiranje vodom.

– Dva puta tjedno potrebno je oprati kosu antiseptičnom detergentom/šamponom koji sadrži klorheksidin.

– Učinak ovog postupka je kratkotrajan ukoliko je bolesnik dulje hospitaliziran. Nema preporuka o tome treba li nastaviti dekolonizaciju po otpustu iz bolnice.

Dekolonizacija kože otežana je u bolesnika s ekcemom, dermatitisom i drugim kožnim promjenama. Prilikom pokušaja dekolonizacije treba konzultirati dermatologa (kategorija 2)

U MRSA pozitivnih bolesnika prije operativnog zahvata moguće je također primijeniti pranje 4%-tnim kloheksidinom ali je istovremeno potrebna i kemoprofilaksa vankomicinom. (kategorija 2)

Dekolonizacija osoblja

Monoterapija mupirocinom preporučuje se kod pokušaja eradikacija kliconoštva MRSA iz nosa medicinskog osoblja. Monoterpija se ne preporučuje ako su prisutne lezije kože – u tom slučaju treba konzultirati dermatologa.

Osoblje izbiva s radnog mjesta tijekom procesa dekolonizacije u skladu s uputama lokalnog povjerenstva za bolničke infekcije. (kategorija 2)

Provjera uspješnosti dekolonizacije

Nakon provedene dekolonizacije bolesnika/osoblja, uspješnost se provjerava uzimanjem uzoraka brisa nosnog vestibuluma, ždrijela i perineuma te ostalih mogućih uzoraka, 3 puta u razmaku od 7 dana. (kategorija 2)

U slučaju neuspjeha dekolonizacije konzultirati Povjerenstvo za bolničke infekcije. (kategorija 2)

Kretanje MRSA pozitivnog bolesnika unutar bolnice

Infekcija/kolonizacija sojevima MRSA nije razlog zbog kojeg će se bolesniku uskratiti bilo koji dijagnostički/terapijski zahvati izvan odjela na kojemu boravi, ako za to postoje medicinski razlozi.

Bolesnik inficiran/koloniziran sojem MRSA treba se kretati po bolnici samo onoliko koliko je nužno. (kategorija 1b)

Pri tome se trebaju ispuniti sljedeći uvjeti:

– rane trebaju biti svježe previjene, pokrivene nepropusnim ovojem,

– bolesnik prethodno treba oprati ruke,

– bolesniku treba staviti masku, ako kašlje,

– ako se bolesnik prevozi na krevetu ili u kolicima treba ga pokriti čistom plahtom, koja pokriva i stranice kreveta/kolica,

– uporabljena kolica ili krevet treba nakon uporabe očistiti i dezinficirati uobičajenim bolničkim dezinficijensom,

– odlazak s odjela mora biti planiran i u dogovoru s odjelom na koji odlazi, mjere kontaktne izolacije moraju se provesti na oba odjela,

– bolesnik se ne smije zadržavati u čekaonici, po mogućnosti ide zadnji u danu na neku pretragu ili zahvat,

– po obavljenoj pretrazi/zahvatu, prostor na drugom odjelu se čisti i dezinficira.

Premještaj MRSA pozitivnog bolesnika u drugu ustanovu, otpust bolesnika

Infekcija/kolonizacija sojevima MRSA nije razlog zbog kojeg će bolesniku biti uskraćen premještaj u drugu zdravstvenu ustanovu, ako za to postoje medicinski razlozi.

U okviru premještaja bolesnika s MRSA infekcijom/kolonizacijom, bez obzira radi li se o bolničkoj infekciji ili onoj stečenoj drugdje, obvezno je jasno istaknuti u popratnoj zdravstvenoj dokumentaciji da bolesnik ima MRSA. (kategorija 1b)

Premještaj treba najaviti unaprijed.

Rizik za prijenos MRSA prilikom transporta u ambulantnim kolima nije velik. Pri tome treba obavijestiti osoblje u pratnji da se radi o bolesniku/kliconoši MRSA, bolesnik treba imati čistu plahtu, masku ako kašlje, a nakon završetka transporta treba obaviti rutinsko čišćenje vozila s dezinfekcijom. (kategorija 2)

Osoblje u pratnji ne mora nositi osobnu zaštitnu odjeću, ali mora dezinficirati ruke nakon kontakta s bolesnikom.

Po otpustu, uglavnom nema potrebe nastaviti s eradikacijom ako ona nije završena/uspjela tijekom hospitalizacije. Bolesnik i njegova okolina moraju biti obaviješteni o značenju MRSA (Dodatak 3). (kategorija 2)

Dovoljna količina osoblja, osobito u JIL-ovima

Dovoljan broj sestara različitih profila u odnosu na težinu bolesnika u određenom odjelu, bitan je činitelj u prevenciji širenja MRSA. (kategorija 1a). Svaka bolnica (služba) mora tom problemu dati najveći prioritet.

Ako dođe do pojave epidemije, tada je nužno povećati broj sestara na odjelu. (kategorija 2)

POSTUPAK U SLUČAJU EPIDEMIJE MRSA U BOLNICI (sve kategorija 2)

Epidemija MRSA je pojava dva ili više slučaja povezana u vremenu i prostoru (odjel, bolnica – ovisno o pojedinačnom slučaju). Ako se radi o bolnici u kojoj je MRSA endemičan, epidemijom se smatra porast bolesnika iznad prosječne vrijednosti incidencije MRSA.

Prilikom epidemije MRSA preporučuje se odmah ustanoviti tim za praćenje epidemije (koji se sastoji od osobe za kontrolu bolničkih infekcija, osobe sa zahvaćenog odjela te ako je potrebno i nadležnog epidemiologa). Tim će poduzeti sljedeće korake:

1. potvrditi postojanje epidemije

2. detaljno opisati postojeće slučajeve, u odnosu na mjesto, vrijeme i osobu

3. napraviti epidemijsku krivulju i postaviti hipotezu o izvoru i načinu širenja

4. poduzeti hitne protuepidemijske mjere

5. napraviti skrining bolesnika i osoblja

6. ako nije moguće drugačije zaustaviti epidemiju, treba zatvoriti odjel za nove prijeme, ukoliko je to organizacijski provedivo

7. donijeti zaključke o epidemiji, te preporuke o sprečavanju daljnjeg širenja odnosno nastanka nove epidemije.

Postupak u bolnici u kojoj MRSA nije endemičan

Pri pojavi epidemije MRSA infekcije napraviti skrining svih bolesnika koji su bili u kontaktu, kao i osoblja na odjelu. U svih pozitivnih bolesnika/osoblja provesti dekolonizaciju prema ranije opisanom postupku. Nakon završetka epidemije razmotriti skrining bolesnika prilikom prijema, osobito na odjele visokog rizika.

Postupak u bolnici u kojoj je MRSA endemičan

Epidemija se u bolnici u kojoj je MRSA endemičan otkriva kontinuiranim praćenjem te odstupanjem od prosječne stope MRSA infekcija. U slučaju odstupanja, postupa se jednako kao što je prethodno opisano. Nakon završetka epidemije postupiti prema rizičnosti odjela kako slijedi.

Postupak na odjelima različitog rizika u bolnici u kojoj je MRSA endemičan

A/ PODRUČJA VISOKOG RIZIKA:

Jedinice intenzivnog liječenja, kardiokirurgija, odjeli za opekline, ortopedski i traumatološki

odjeli, transplantacijski odjeli, odjeli za dijalizu.

Postupak NAKON JEDNOG SLUČAJA

  • skrining svih bolesnika i cjelokupnog osoblja u periodu zajedničkog boravka

  • izolacija svih kliconoša i inficiranih bolesnika

  • liječenje/dekolonizacija bolesnika, dekolonizacija kliconoša među bolesnicima i među osobljem

  • razmotriti mogućnosti skrininga kod prijema za nove bolesnike

B/ PODRUČJA SREDNJEG RIZIKA: opći kirurški odjeli, urološki odjeli, neonatalni odjeli.

Postupak NAKON JEDNOG SLUČAJA

  • izolirati i liječiti bolesnika

Postupak NAKON VIŠE OD JEDNOG SLUČAJA

  • skrining svih bolesnika u periodu zajedničkog boravka

  • izolacija svih kliconoša i inficiranih bolesnika

  • liječenje bolesnika, dekolonizacija kliconoša među bolesnicima

C/ PODRUČJA NISKOG RIZIKA: drugi ne-kirurški odjeli

Postupak NAKON JEDNOG SLUČAJA

– izolacija i liječenje prvog i svih daljnjih bolesnika

LIJEČENJE BOLESNIKA S MRSA INFEKCIJOM

Infekcije kože i potkožnog tkiva

Liječenje impetiga i furunkula

Za liječenje impetiga i furunkula nisu donesene preporuke (prevalencija MRSA iznimno mala u ovih infekcija). (kategorija 2)

Liječenje vrijeda

Kolonizacija je češća nego infekcija (vidjeti postupak dekolonizacije, ako je potrebno). Liječenje vrijeda je indicirano ako postoji celulitis, osteomijelitis (per continuitatem) ili bakterijemija. Tada liječiti prema dolje navedenim preporukama. (kategorija 2)

Liječenje celulitisa

Glikopeptidi (vankomicin 1 g iv. svakih 12 sati ili teikoplanin 200-400 mg iv. 1x dnevno. Linezolid (600 mg dnevno svakih 12 sati) posebno ako je dokazana i bakterijemija. Daptomicin 1×6 mg/kg intravenski.

Tigecyclin bolus 100 mg, a zatim 50 mg iv. 2x na dan. Tigecyclin treba primijeniti kod miješanih infekcija gram-negativnim uzročnicima, izuzev Pseudomonas. (kategorija 1a)

Tetracikline treba rabiti u odraslih (doksiciklin 2×100 mg p.o. dnevno, 5-10 dana), ako je soj osjetljiv in vitro, osim ako su infekcije tako teške da nose visok rizik bakterijemije ili endokarditisa. (kategorija 1b)

U infekcijama koje su rezistentne na monoterapiju, mogu se koristiti kombinacije antibiotika (glikopeptidi i rifampicin, glikopeptidi i trimetoprim-sulfometoksazol, sulfometoksazol-trimetoprim i doksiciklin) samo kad su ti antibiotici aktivni in vitro (prema antibiogramu). (kategorija 2)

Ako je MRSA osjetljiv na makrolide i linkozamide, preporučuje se izbjegavati eritromicin u liječenju zbog brzog razvoja rezistencije. U tom slučaju može se koristiti klindamicin (300-450 mg p.o. 3x dnevno). (kategorija 2)

Infekcije vezane uz venski put ili kateter

Ako je infekcija blaga (samo eritem na izlaznom mjestu katetera), potrebno je ukloniti venski put (ili kateter) i dati peroralnu antimikrobnu terapiju. Parenteralno antimikrobno liječenje nije potrebno. (kategorija 1b)

Liječenje nije potrebno kod kolonizacije CVK.

Ako je infekcija teška (gnojna sekrecija, celulitis, induracija, infekcija kateterskog kanala, sistemska infekcija – sepsa), valja hitno ukloniti venski put, odnosno kateter i indicirana je parenteralna antimikrobna terapija (glikopeptidi) ili ostali ranije navedeni stafilokokni lijekovi. (kategorija 1b)

Liječenje specifičnih kirurških infekcija

Infekcije kirurške ranepovršna i duboka incizijska infekcije

Kirurška rana se poslije operativnog zahvata može kolonizirati sojem MRSA, ako je bolesnik bio otprije kliconoša, ili ako je MRSU stekao u bolnici.

U slučaju nalaza MRSA u brisu rane, bez općih znakova infekcije, samo uz prisutnost serozne sekrecije iz rane ili/i crvenila samo oko šava, ne treba liječiti antibiotikom, nego samo prilikom previjanja ranu očistiti sterilnom fiziološkom otopinom.

Nakon zacjeljenja rane, ako je indicirano, provesti dekolonizaciju MRSA u bolesnika.

Površnu incizijsku infekciju rane nije potrebno liječiti antibioticima, a duboka se incizijska infekcija rane liječi kao i celulitis.

Vaskularne proteze

MRSA je česti uzročnik infekcija vaskularnih proteza, koje dovode do okluzije proteze, pseudoaneurizme, i u krajnjem slučaju mogu dovesti do gubitka ekstremiteta i smrti. S obzirom na to, valja razmotriti primjenu vankomicina u profilaksi zahvata kod kojih se ugrađuju alogene proteze prema lokalnim preporukama o provođenju kemoprofilakse, ovisno o prevalenciji infekcija u ustanovi (odjelu).

U preoperativnoj pripremi takvih bolesnika preporučuje se provjeriti MRSA status i provesti preoperativnu dekolonizaciju bolesnika.

Vaskularne proteze impregnirane rifampicinom su učinkovite u prevenciji infekcija uzrokovanih koagulaza-negativnim stafilokokima, no nisu učinkovite u prevenciji MRSA-infekcija.

Infekcije zglobnih proteza

Kod akutnih infekcija (infekcija unutar 2 tjedna od kirurškog zahvata) indiciran je rani kirurški zahvat – obično revizija operacijskog polja uz zatvorenu protočnu drenažu (najčešće unutar 48h od pojave znakova infekcije) te sistemska antimikrobna terapija. Antimikrobno liječenje treba provoditi najmanje 6 tjedana (od toga 2-4 tjedna parenteralno).

Kod kroničnih infekcija indiciran je kirurški debridement, uklanjanje proteze, cementa i sekvestara, zatvorena protočna drenaža te sistemska antimikrobna terapija. Antimikrobno liječenje treba provoditi 6-12 mjeseci (od toga najmanje 6 tjedana parenteralno).

Od antimikrobnih lijekova indicirani su glikopeptidi (vankomicin ili teikoplanin). (kategorija 2)

Kod neuspjeha monoterapije, mogu se koristiti i kombinacije dva dolje navedena agensa, ako je soj osjetljiv in vitro na oba lijeka: rifampicin (300 mg po. svakih 12 sati), ciprofloksacin (2×750 mg po. ili 2×400 mg i.v.), sulfometoksazol-trimetoprim (960 mg p.o. svakih 12 sati). (kategorija 2)

Klindamicin se može koristiti peroralno za liječenje sojeva osjetljivih na eritromicin (450 mg 3 x na dan). U teških infekcija doza klindamicina se može povisiti na 900 mg 3 x na dan iv. (kategorija 1b)

Osteomijelitis

Lijek prve linije za liječenje osteomijelitisa uzrokovanog s MRSA je vankomicin (2×1 g iv.) ili zbog bolje podnošljivosti teikoplanin ( 1 x 800 mg svakih 12 sati prve tri doze, a zatim 1 x 200-400 mg jednom na dan iv. ili im.). U slučaju nepodnošljivosti glikopeptida može se primijeniti daptomicin (1×6 mg/kg iv.). Linezolid i tigecyclin su bakteriostatski lijekovi. Primjena linezolida ograničena je pojavom neželjenih učinaka u slučaju potrebe dužeg liječenja, a farmakokinetika tigecyclina u kostima je nepouzdana. Liječenje je dugotrajno, najmanje 4-6 tjedana. U slučaju infekcije oko koštanih implantata i nemogućnosti njihove zamjene značajno dugotrajnije, vrlo mukotrpno liječenje.

Infekcije mokraćnog sustava

Izolacija MRSA iz urina može biti povezana s kontaminacijom urinarnih katetera, cistitisom, infekcijom gornjih dijelova mokraćnog sustava, a može biti i posljedica prolaska MRSA iz krvi u urin. Zbog toga je potrebna temeljita prosudba bolesnika s izoliranim MRSA iz urina kako bismo primijenili optimalan terapijski pristup. Velika greška je propustiti dijagnozu sistemske infekcije (sepsa, endokarditis) kod bolesnika s MRSA bakteriurijom. Liječenje kompliciranih infekcija mokraćnih putova provodi se glikopeptidima (vankomicin ili teikoplanin) ili daptomicinom. (kategorija 2)

Asimptomatska bakteriurija

Asimptomatsku bakteriuriju ne treba liječiti. Promijeniti urinarni kateter i pratiti intenzitet upalnog odgovora. Liječiti samo u slučajevima u kojima se i inače liječi asimptomatska bakterijurija (vidi ISKRA preporuke o liječenju UTI).

Cistitis

Mali su izgledi za eradikaciju infekcije kod kateteriziranog bolesnika. Antistafilokokni lijek primijeniti tek nakon završene bakteriološke dijagnostike (kultura, antibiogram). U slučaju in vitro osjetljivosti prednost imaju tetraciklini (doksiciklin, 2×100 mg). Alternativna terapija su sulfometoksazol s trimetoprimom (2×960 mg po.) i nitrofurantoin (1×100 mg po.). (kategorija 2)

Sepsa (bakterijemija)

Vankomicin 2×1 g najmanje kroz 14 dana ili teikoplanin (1 x 400-800 mg na dan). (kategorija 1a)

Također je moguće primijeniti linezolid (2×600 mg na dan) ili daptomicin (1×6 mg/kg na dan).

Kod bakterijemije povezane s primjenom centralnih venskih katetera (CVK) obvezatno ukloniti/promijeniti CVK. (kategorija 1a). U ne-neutropeničnih bolesnika može biti dovoljno ukloniti CVK bez antimikrobnog liječenja.

Liječenje nije potrebno kod kolonizacije CVK.

Medijastinitis

Liječenje medijastinitisa je u prvom redu kirurško. Medikamentozno liječenje sastoji se od davanja glikopeptida (vankomicina ili teikoplanin) tijekom 4 – 6 tjedana (kategorija 1a). U slučaju nastanka preosjetljivosti daje se linezolid 2 x 600 mg iv./po. na dan (kategorija 2)

Endokarditis

Endokarditis prirodnih valvula

Vankomicin 2 x 1 g na dan iv. ili teikoplanin (1 x 400-800 mg na dan) kroz 4 – 6 tjedana (kategorija 1a). U slučaju nastanka preosjetljivosti daptomicin 1 x 10 mg na dan kod desnostranog endokarditisa. (kategorija 2)

Kod nepokretnih bolesnika moguća je kontinuirana primjena vankomicina (2 g /24 sata) čime se osiguravaju pouzdaniji farmakokinetički/farmakodinamički odnosi.

Posebnu pažnju treba obratiti na pojavu heterogeno rezistentnih VISA sojeva (MIK >2 mg/L). U tim slučajevima preporučuje se primjena jedinog baktericidnog dostupnog lijeka daptomicina (8-12 mg/kg). (kategorija 2)

Endokarditis umjetnih valvula

Glikopeptidi (vankomicin ili teikoplanin) u kombinaciji s rifampicinom 3 x 300 mg na dan po. (kategorija 1a)

Kod nepokretnih bolesnika moguća je kontinuirana primjena vankomicina (2 g/24 sata) čime se osiguravaju pouzdaniji farmakokinetički/farmakodinamički odnosi).

Posebnu pozornost treba obratiti na pojavu heterogeno rezistentnih VISA sojeva (MIK > 2 mg/L). U tim slučajevima preporučuje se primjena jedinog baktericidnog dostupnog lijeka daptomicina (8-12 mg/kg). (kategorija 2)

Nakon smirivanja simptoma sepse ili ranije, potrebna je zamjena zalistaka, ako ne postoje kontraindikacije za operativni zahvat.

Infekcije dišnog sustava

Infekcije gornjeg dijela respiratornog trakta uzrokovane s MRSA (npr. sinusitis) su rijetke i javljaju se uglavnom u bolesnika nakon operativnih zahvata uha, grla ili nosa ili pak u zdravstvenog osoblja. Preporučuje se liječenje nekim ne-glikopeptidnim antimikrobnim lijekom, a prema nalazu testova osjetljivosti. (kategorija 2)

Infekcije donjeg dijela respiratornog trakta uzrokovane s MRSA mogu se javiti u bolesnika s bronhiektazijama, bilo koje etiologije uključujući i cističnu fibrozu. Nema dokaza da je potrebno liječiti odrasle bolesnike s bronhiektazijama ili kroničnom opstruktivnom bolesti pluća s nalazom MRSA-e jer je teško razlikovati kolonizaciju od infekcije. Ako je potrebno liječenje, valja razmotriti mogućnost liječenja tetraciklinima, ili kloramfenikolom (ako je soj in vitro osjetljiv). (kategorija 2)

Pri liječenju pneumonije valja biti siguran da se radi o infekciji uzrokovanoj s MRSA, a ne kolonizaciji.

MRSA je često uzročnik kolonizacije ili infekcije u bolesnika na strojnoj ventilaciji. Nalaz MRSA u aspiratu traheje vrlo je nepouzdan (kolonizacija ili kontaminacija). Nalaz MRSA u BAL-u je pouzdaniji, ali ne mora značiti uvijek infekciju. Vjerojatno se radi o infekciji ako je broj MRSA kolonija u 1 ml BAL-a ≥1054

Kolonizacija s MRSA se ne liječi, a pneumoniju treba liječiti prema osjetlljivosti uzročnika. Sigurnu infekciju s MRSA treba liječiti linezolidom (2 x 600 mg na dan) ili glikopeptidima (vankomicin ili teikoplanin). (kategorija 1a)

Infekcije središnjeg živčanog sustava

Vankomicin 2-3 x 1 g iv. kroz 14 dana.

Kod bolesnika sa ‘shunt’ meningitisom ili ventrikulitisom vankomicin 2-3 x 1 g iv. u kombinaciji s rifampicinom 3-4 x 300 mg po. Vankomicin se može primijeniti i intraventrikularno 20 mg. Efikasnost primjene rifampicina nije u potpunosti razjašnjena. ‘Shunt’ treba ukloniti odnosno promijeniti.

Kod primjene deksametazona preporučljivo je primijeniti kombinaciju rifampicina zbog bolje penetracije vankomicina u likvor.

Kod apscesa mozga primjenjuje se isto vankomicin 2-3 x 1 g, ali trajanje liječenja je najmanje 6 tjedana.

U slučaju nastanka preosjetljivosti linezolid 2 x 600 mg iv./po. (kategorija 2)

Infekcije oka

Površne infekcije oka mogu se liječiti lokalnom primjenom kloramfenikola, ili gentamicina (kategorija 1b). Nema dovoljno dokaza za preporuku o specifičnoj terapiji dubokih infekcija oka (bez kategorije, neriješeno područje).

Perioperativna antimikrobna profilaksa u bolesnika koloniziranih ili inficiranih sa MRSA (kategorija 2)

Perioperativna antimikrobna profilaksa provodi se vankomicinom kao monoterapija ili u kombinaciji s drugim antibioticima aktivnim protiv drugih potencijalnih patogena. Daje se vankomicin 1 g, u infuziji tijekom 60 minuta, infuzija treba završiti 1 sat prije zahvata.

U ortopedskoj kirurgiji provodi se profilaksa i teikoplaninom (400 mg iv. prije indukcije anestezije).

Antimikrobna profilaksa usmjerena protiv MRSA preporučuje se i za:

  1. bolesnike koji imaju MRSA kolonizaciju ili infekciju u anamnezi unutar jedne godine, bez dokumentirane eradikacije,

  2. bolesnike hospitalizirane više od 5 dana prije operacije u odjelima s visokom incidencijom MRSA infekcija (više od 10%), odnosno visokom incidencijom MRSA (više od 30%), osobito ako idu na veći kirurški zahvat,

  3. bolesnike koji nisu došli od kuće, već iz drugih bolnica ili domova za starije i nemoćne osobe, s visokom prevalencijom MRSA (10-30%),

  4. bolesnike alergične na peniciline i cefalosporine (anafilaktički šok ili urtikarija u anamnezi)

DODATAK 1. UPITNIK ZA KONTROLU PROCESA PREVENCIJE ŠIRENJA MRSA

Napomena:

Ovaj dio trebao bi se provoditi kroz određeni vremenski period kako bi se promatranjem zapazilo što je više moguće praktičnih elemenata u radu

Datum………….Odjel………………….Osoba koja obavlja izvid…………………

Odgovori: Da Ne Nije primjenjivo Komentar

1. Na odjelu postoji protokol za postupak s bolesnikom inficiranim /koloniziranim s MRSA, dostupan u svakom trenutku

2. Zdravstveni djelatnici poznaju postupak s bolesnicima inficiranim/koloniziranim s MRSA 3. Mjere izolacije moguće su u prostoru bolesničkog odjela

4. U slučaju izolacije bolesnika, provode se odgovarajuće mjere zaštite u skladu s lokalnim postupnikom

5. Kod ulaska u prostor izolacije pripremljena je zaštitna odjeća

6. U prostoru izolacije osiguran je odgovarajući prostor za higijenu ruku

7. Alkoholni dezinficijens postavljen je na ulazu u prostor

8. Alkoholni dezinficijens postavljen je na izlazu iz sobe

9. Alkoholni dezinficijens postavljen je na krevetu bolesnika

10 U prostoru izolacije nalaze se samo nužno potrebni predmeti

11. Predmeti koji se ponovo koriste i postoji mogućnost kontaminacije određeni su samo za upotrebu kod bolesnika u izolaciji

12. Odgovarajući informacijski letci omogućeni su za bolesnike s infekcijama koje uzrokuje MRSA

13. Jasna uputstva za osoblje i posjetitelje su na vidljivom mjestu

14. Posjetiocima se savjetuje da nije nužno rutinski nositi zaštitnu odjeću, ali je nužno dezinficirati ruke prije izlaska iz prostora izolacije

15. Upotrebljeno rublje, otpad i sl. odstranjuje se što je prije moguće iz prostora izolacije

16. Osoblje koje održava higijenu prostora upoznato je s lokalnim postupnikom i procedurom za čišćenje prostora izolacije

17. Poseban je pribor za čišćenje predviđen i u upotrebi samo za prostor izolacije

18. Mjere izolacije prekidaju se kada više ne postoji potreba za njima

19. Na odjelu postoji propis o obavješćivanju drugih odjela ili bolnica, ako se premješta pozitivni bolesnik

DODATAK 1.a) FORMULAR ZA KONTROLU POSTUPKA S MRSA POZITIVNIM BOLESNIKOM (u primjeni u Kliničkom bolničkom centru Zagreb)
PODACI O SMJEŠTAJU BOLESNIKA/ BROJ SOBE

ZASEBNA SOBA  DA  NE KOHORTIRANJE  DA  NE

AKO JE S DRUGIM BOLESNICIMA, IMENA I PREZIMENA (broj bolesnika):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

OZNAKA IZOLACIJE NA VRATIMA  DA  NE

UMIVAONIK  DA  NE

SANITARNI ČVOR  DA  NE

DEZNIFICIJENS ZA PRANJE RUKU U SOBI  DA  NE

DEZINFICIJENS ZA UTRLJAVANJE U SOBI  DA  NE

PAPIRNATI RUČNICI  DA  NE

HIGIJENA OKOLINE

VREĆA ZA ODLAGANJE KONTAMINIRANOG RUBLJA S OZNAKOM:

 DA  NE

DEZINFEKCIJA PROSTORA (PODOVI ZIDOVI):

 DA  NE

KOJIM DEZINFICIJENSIMA ______________________________________

DEZINFEKCIJA BOLESNIČKOG KREVETA:

 DA  NE

KOJIM DEZINFICIJENSIMA ______________________________________

PROVEDENA ZAVRŠNA DEZINFEKCIJA  DA  NE

POTREBAN PRIBOR U BOLESNIČKOJ SOBI:

TLAKOMJER  DA  NE

TOPLOMJER  DA  NE

STETOSKOP  DA  NE

HIGIJENSKI PRIBOR  DA  NE

POTREBAN PRIBOR U BOLESNIČKOJ SOBI U SVRHU IZOLACIJE:

OGRTAČ  DA  NE

RUKAVICE  DA  NE

MASKE  DA  NE

BOLESNIK JE UPOZNAT S POSTUPCIMA IZOLACIJE:

 DA  NE

TKO JE BOLESNIKU DAO INFORMACIJE O IZOLACIJI___________________

BOLESNIKOVI POSJETITELJI UPOZNATI S POSTUPCIMA IZOLACIJE:

 DA  NE

UZIMANI SU BRISEVI DRUGIM BOLESNICIMA:

 DA  NE

IME I PREZIME, VRSTA UZORKA, DATUM UZIMANJA:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

ZDRAVSTVENI DJELATNICI SE PRIDRŽAVAJU MJERA IZOLACIJE:

 DA  NE

OPASKE:______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

DODATAK 2. INDIKATORI RAŠIRENOSTI MRSA

Povjerenstvo za bolničke infekcije MZSS RH kao dio godišnjeg izvješća o bolničkim infekcijama predvidjelo je (i za 2006. godinu i sakupilo) tražiti sljedeće podatke, koji mogu poslužiti kao indikatori raširenosti MRSA

  1. ukupni broj MRSA/1000 bolesničkih dan

  2. broj infekcija MRSA/1000 bolesničkih dana

  3. broj kolonizacija MRSA/1000 bolesničkih dana

  4. broj MRSA/100 bolesnika u aktivnom screening-u

  5. postotku MRSA od ukupno izoliranih Stapylococcus aureus u bolnici

  6. postotak MRSA od ukupno izoliranih Staphylococcus aureus iz hemokultura.

DODATAK 3. OBAVIJEST ZA BOLESNIKA

Klinika za otorinolaringologiju i kirurgiju glave i vrata

Grlobolja (u pripremi)

Skip to content