Obrazac za naručivanje - test

Nepotpuni zahtjevi neće biti obrađivani!

Vrsta uputnice:

Ime i prezime:

Datum rođenja:

MBO:

Mobitel:

Email:

Email (ponovno upišite email):

Ulica i broj:

Mjesto:

Vrsta zdravstvene usluge:

Zadnja menstruacija:

Očekivana menstruacija:

Tjedni trudnoće:

Datum zadnjeg pregleda kod ginekologa:

Termin poroda:

Razlog naručivanja:

Liječnik za kontrolni pregled:

Zadnji nalaz ginekologa

Dokumentacija vezana uz narudžbu (ukoliko postoji)

Tjelesna težina (kg):

Označite sljedeće ako ih imate:

Metalni implantati

Proteze

Elektrostimulator

Ortopedske pločice ili fiksator

Geleri

Spirala (žene)

Trudnoća

Ništa od navednog

Nalaz ili druga dokumentacija (ako je imate):

Napomena: Uz kontrolni pregled obavezno je priložiti povijest bolesti!

Povijest bolesti:

Napomena:

Napomena

Pacijenti koji nisu osigurani sami snose troškove liječenja i pretraga. Plaćaju ih pri upisu u bolnicu ili prije obavljanja pretraga.

Ukoliko nemate iskaznicu dopunskog zdravstvenog osiguranja ili potvrdu o oslobođenju od participacije dužni ste pri upisu u bolnicu ili prije obavljanja pretraga platiti participaciju u visini od 20% pune cijene zdravstvene zaštite.