Postupnik (protokol) kod izvođenja kolonoskopije

I. INDIKACIJE ZA KOLONOSKOPIJU


A. DIJAGNOSTIČKE:
1. Programi probira za kolorektalne neoplazme
2. Prisutni simptomi:
- Krvarenje, prikriveno ili vidljivo, minimalno ili izraženo
- Promjene u pražnjenju crijeva kao što je novonastala konstipacija ili kroničan nerazjašnjen proljev
3. Preoperativno / postoperativno procjena pacijenata s kolorektalnim karcinomom
4. Nejasan ili suspektan irigografski nalaz
5. Rani probir / nadzor neoplazmi u osoba s visokim rizikom:
- Ulcerozni kolitis ili Crohnova bolest dužem vremena trajanja koja zahvaća znatni dio kolona
- Obiteljska anamneza polipa ili kolorektalnog karcinoma
- Polipozni sindromi kao što je familijarna adenomatozna polipoza ili hereditarni nepolipozni karcinom kolona
- Osobe starije od 50 godina

B. TERAPIJSKE:
1. Polipektomije
2. Zaustavljanje krvarenja iz krvarećih lezija
3. Dilatacije stenoza
4. Vađenje stranih tijela
5. Dekompresija (kod akutne pseudoopstrukcije ili volvulusa)


II. KONTRAINDIKACIJE ZA KOLONOSKOPIJU


A. APSOLUTNE:
1. Peritonitis s ili bez perforacije crijeva
2. Akutni divertikulitis
3. Skorašnji srčani infarkt ili plućna embolija
4. Toksični ili fulminantni kolitis


B. RELATIVNE:
1. Masivno krvarenje u crijevu
2. Nestabilno kardiopulmonalno stanje
3. Dijelom očišćeno crijevo (nedovoljno očišćeno crijevo)
4. Nekooperativni pacijenti


III. PRIPREMA ZA KOLONOSKOPIJU


1. ENDOSKOPSKE JEDINICE
Endoskopske pretrage (u daljnjem tekstu: kolonoskopija) izvode se u posebno opremljenim Endoskopskim jedinicama uz propisno odjeveno zdravstveno osoblje i zaštićenog pacijenta. Pretragu izvodi liječnik - endoskopičar i endoskopska medicinska sestra, po potrebi kod terapijskih postupaka, i dvije endoskopske medicinske sestre. Pretraga se izvodi u svjesnom stanju pacijenta, stanju pliće ili dublje sedacije i u općoj anesteziji kod pacijenata koji ne mogu drugačije podnijeti proceduru.


2. UPUTSTVA ZA PACIJENTE ZA IZVOĐENJE KOLONOSKOPIJE
Navedena su uputstva za pacijente: ukratko je objašnjeno što je kolonoskopija i kada se liječnik odlučuje za ovu pretragu, što je potrebno za kvalitetnu pripremu, kako se izvodi pretraga, kako se postupa nakon izvršene pretrage i koje su moguće komplikacije.


3. UPUTSTVA ZA PACIJENTE ZA PRIPREMU
Naveden je način pripreme za kolonoskopiju, odnosno postupak uzimanja sredstava za čišćenje te ostale upute u svezi uzimanja hrane, tekućine i lijekova. Dodatno je naveden način pripreme za kolonoskopiju u anesteziji*.


4. UPUTSTVA ZA PACIJENTE ZA MEDIKACIJU
Navedena su uputstva za premedikaciju prije izvođenja kolonoskopije ukoliko se izvodi u svjesnom stanju. Navedena su i uputstva za pacijente kod kojih se pregled izvodi u općoj anesteziji.

5. INFORMIRANI PRISTANAK
Prije izvođenja kolonoskopije pacijent potpisuje informirani pristanak. Kod izvođenja kolonoskopije u općoj anesteziji, pacijent potpisuje i informirani pristanak za primjenu anestezije.


IV. TEHNIKA IZVOĐENJA KOLONOSKOPIJE

  1.  Pacijent je u početnom lijevom dekubitus položaju, uz savijenu desnu nogu u kuku i koljenu,a ispruženu lijevu nogu.
  2.  Svakom pacijentu potrebno je prije endoskopske procedure (kolonoskopije) učiniti inspekciju analne i perianalne regije i digitorektalni pregled.
  3.  Endoskop (kolonoskop) uvodi liječnik – endoskopičar. Endoskop je premazan anestetičkim gelom (2% Xylocain gel) i uvodi se slijepo, kroz anusni otvor i anusni kanal, 4-5 cm, u ampulu rekti.
  4.  Endoskopičar desnom rukom (kod ljevaka je obrnuto) uvodi endoskop vršeći rotacije istoga, kako bi slijedio fiziološke zavoje debeloga crijeva. Lijevom rukom drži rukohvat endoskopa kontrolirajući prstima „veliki kotač“ i ispuhivanje zraka i vode (insuflacija i sukcija). Uvođenje endoskopa zahtjeva potpuno uočavanje lumena (pregled pod kontrolom oka) i dozvoljava se mogućnost lake insuflacije zraka u retosigmoidnom dijelu.
  5. Tijekom pretrage pacijenta je potrebno okretati u ležeći položaj kod propagacije endoskopa kroz lijevi kolon.
  6. Zbog „spiralnog S- oblika“ sigmoidnog dijela kolona, u ovom dijelu je najčešće nastajanje endoskopskih „omči, petlji“. Željeni položaj za daljnji prolaz endoskopa postiže se promjenom određenih tehnika: okretanjem endoskopa oko uzdužne osovine (rotacijom), a u pravcu kretanja kazaljke na satu i pokretima „uvlačenja“ i „izvlačenja“ endoskopa.
  7. Daljnje uvođenje endoskopa zahtjeva potpuno uočavanje lumena, nikada naslijepo. Blago potiskivanje aparata se vrši samo nakon što je lumen jasno vizualiziran.
  8. Tijekom izvođenja kolonoskopije dopušteni su blagi vanjski asistirani pritisci prednjeg trbušnog zida.
  9. Prolaz kroz lijenalnu fleksuru može se savladati vanjskim asistiranim pritiscima prednjeg trbušnog zida i pažljivim okretanjem endoskopa.
  10. Pri prolazu endoskopom kroz hepatalnu fleksuru i desni kolon potrebno je okrenuti pacijenta u desni dekubitus položaj ukoliko se otežano prolazi endoskopom i pacijent se žali na bolove.
  11. Kompletnom kolonoskopijom pregledava se rektum, sigma, silazni dio, poprečni dio, uzlazni dio kolona i cekum. Iskusan endoskopičar može doseći cekum u 90 do 95% slučajeva.
  12. Na kompletnu kolonoskopiju nastavlja se retrogradna ileoskopija koja se izvodi uvođenjem endoskopa retrogradno kroz ileocekalnu valvulu u terminalni ileum. Nakon što se dosegne tijelo cekuma, pristupa se intubaciji ileocekalne valvule korištenjem tehnike kanulacije: endoskopom se napreduje iza nabora, zatim se okreće endoskop prema naboru i polagano izvlači dok se blago uvrće držak endoskopa prema natrag i naprijed. Tim tehnikama postiže se da se vršak endoskopa „ubaci“ kroz valvulu i omogući daljnje napredovanje u ileum.
  13. Pozicija endoskopa procjenjuje se prema karakterističnom izgledu lumena pojedinih dijelova crijeva: npr. silazni kolon s karakterističnim cilindričnim lumenom; transverzalni kolon s triangularnim naborima; uzlazni kolon je šireg lumena i s ostacima stolice; ileocekalna valvula razlikuje se od okolne mukoze po boji, a prepoznaje se u papilarnoj fazi (izbočena); cekum koji se prikazuje iza ileocekalne valvule s prikazom ušća apendiksa; terminalni ileum koji makroskopski karakterizira odsutstvo haustracija.
  14. Nakon što je dosegnut cekum, vizualizira se lumen kolona korištenjem izvlačenja endoskopa.
  15. Kolonoskopskim pregledom analizira se lumen (širina, izgled, sadržaj u lumenu), nabori i izgled sluznice kolona (sjaj, submukozni vaskularni crtež, promjene na sluznici), dok se retrogradnom ileoskopijom analiza lumen i izgled sluznice terminalnog ileuma.
  16. U rektumu izvodi se retrofleksija da bi se kompletno vizualizirali distalni dijelovi ampule rekti.