Postupnik endoskopske polipektomije kod izvođenja kolonoskopije

POSTUPNIK KOD IZVOĐENJA POLIPEKTOMIJA
- KOLONOSKOPSKA POLIPEKTOMIJA (TERAPIJSKA KOLONOSKOPIJA)


INDIKACIJE:

1. Standardna polipektomija omčom (endoskopska elektrodijatermijska polipektomija)
a./ resekcija pedunkularnih polipa u lumenu probavne cijevi
b./ resekcija srednje-velikih (0.5 – 2.0 cm) sesilnih polipa u lumenu probavne cijevi
2. Endoskopska mukozna resekcija (EMR)
a./ resekcija velikih (> 2.0 cm) sesilnih polipa u lumenu probavne cijevi
b./ resekcija ograničenog karcinoma želuca
c./ resekcija fokalnih displazija visokog stupnja u jednjaku i intramukoznog karcinoma jednjaka udruženog s Barrettovim jednjakom ili skvamoznom displazijom.


RELATIVNE KONTRAINDIKACIJE:

1. Lezije koje su tako uobličene da sugeriraju invazivni karcinom uključujući ulceracije, fiksacije, tvrdu konzistenciju
2. Lezije koje nisu endoskopski lako pristupačne
3. Kompletna se resekcija vjerojatno neće moći izvesti usprkos višestrukim (multiplim) zahvatima; radi se o lezijama većim od 5 cm, koje su se proširile na dva ili više nabora, i zahvaćajući područje veće od 1/3 opsega (cirkumferencije) lumena
4. Prisutno krvarenje (unaddressed bleeding) ili poremećaji koagulacije
5. Loša (neadekvatna) priprema crijeva
6. Loše opće stanje bolesnika
7. Nepostojanje kirurške podrške kod većih lezija
8. „Nonlifting“ sign (znak izravnavanja nakon submukoznog injiciranja- uštrcavanja)
9. Nemogućnost pacijenta da fizički tolerira ili da surađuje (da bude kooperabilan) tijekom procedure


PROCEDURA

I. Standardna polipektomija omčom


A./ Tehnike kod pedunkularnih polipa:
1. Optimizirati (učiniti najpovoljnijom) lokalizaciju polipa na poziciji 6 sati
2. Potrebno je isturiti zatvorenu omču proksimalno od lezije. Otvoriti omču tako da je žica iznad lezije. Manupilacijom komandi endoskopa i vrška, prebacuje se žica preko glave polipa i prema dolje oko srednjeg dijela peteljke.
3. Pažljivo gurati bazu žičane omče prema peteljci. Time se spriječava da se omča pomiče (podiže ili spušta) duž peteljke polipa.
4. Zatvoriti omču oko peteljke sve dok se ne suočimo (dok ne osjetimo) srednje jaki otpor. Kada se zatvara omča treba provjeriti da dio glavice polipa ili okolnoga tkiva nije zahvaćen. Ukoliko polip nije dobro pozicioniran ili je zahvaćeno okolno tkivo, treba otvoriti žičanu omču i repozicionirati je na polip. Budite sigurni da omča nije u kontaktu s zidom kolona tako što ćete nježno povući polip od zida kolona.
2
5. Pripremite sustav za elektrokoagulaciju / elektroresekciju polipa. Pravilno izvršena elektroresekcija polipa je bezbolna i obično ne krvari. Treba osjetiti blagi, ali stupnjevani otpor. Na mjestu elektroresekcije ostaje bjeličasta koagulirana površina, nešto veća od promjera peteljke, odnosno baze polipa-ako je sesilan, koja se izgubi za nekoliko dana.
6. Ako se osjeti veliki otpor, treba stati i preispitati odgovarajuću poziciju za omču i peteljku polipa. Ne povlačiti bez koagulacije!. Kateter omče može biti pomakntu unatrag i naprijed (dalje) da se omogući kompletna transekcija. Razmjer transekcije mora biti proporcionalan debljini peteljke polipa.
7. Nakon što je transekcija (elektroresekcija) kompletna, izvadite uzorke sa sukcijom ili upotrebom kliješta za izvlačenje. Analizirajte bazu peteljke radi otkrivanja krvarenja.
8. Ako je aktivno krvarenje dugotrajno, endoskopska hemostaza treba biti učinjena upotrebom sklerozantne terapije, termalne terapije i/ili hemostatskim klipserima.


B./ Tehnike kod malih sesilnih polipa (< 1 cm):
I. Tehnika polipektomije omčom:
- endoskopska elektrodijatermijska polipektomija
1. Polipi manji od 1 cm u promjeru, se elektroreseciraju sa standardnom laso-tehnikom, kojom se, ukoliko baza nije široka, omča zategne vrlo pažljivo uz „puštanje“ struje za koagulaciju. Blago pritezanje proizvodi „pseudopeteljku-držak“ koji se onda može elektroresecirati. „Tamponira“se zaomčeni polip sa savijanjem vrha endoskopa prema centru lumena, reducirajući termalnu ozljedu od zida kolona.
2. Ako se rezanje baze izvodi brzo i bez odgovarajuće koagulacije, prije može doći do pojave krvarenja. Druga komplikacija koja se može pojaviti je perforacija, koja može nastati u tijeku produžene koagulacije.
II.Tehnika „hot biopsy“ (istodobno se izvodi biopsija i fulguracija polipa)
– prednost kod diminutivnih polipa (eng.diminish: smanjen, umanjen)


C./ Tehnike kod srednje-velikih sesilnih polipa (< 2 cm):
- endoskopska elektrodijatermijska polipektomija
- slično kao kod pedunkularnih polipa
1. Otvorena omča se postavi preko vrha lezije.
2. Baza otvorene omče mora biti podesno gurnuta protiv zatvorenog kraja polipa. Učinite blagu dekompresiju lumena sa aspiriranjem zraka dok zatvaranje omče će pomoći da rubovi sesilnoga polipa uđu u žičanu omču.
3. Zatvorite omču na bazi polipa sve dok se ne osjeti srednji otpor.
4. Dalje nastaviti s polipektomijom kao što je opisano kod pedunkularnih polipa.


II. Endoskopska mukozna resekcija (EMR)


A./ „Piecemeal“ resekcija kod većih sesilnih polipa (> 2 cm):
- polip se zaomči i reže dio po dio polipa do razine okolne crijevne sluznice.
(Slika 18.2., str.131)


B./ Tehnika „strip biopsy“ (eng. strip- guliti, rasklopiti, skinuti), naziva se još „strip mucosectomy“, „saline-assisted polypectomy“
- za odstranjenje srednje-velikih i velikih sesilnih polipa
- također može se koristiti i za „flat“ polipe (eng. flat- plosnat, ravan)
Slika 18.3.A-F, str. 132

1. Fiziološka otopina (0.9% NaCl) se najčešće koristi kao sredstvo koje se injicira. Neki koriste razrijeđeni epinefrin.
- prije polipektomije u submukozu ispod polipa se injicira 2-3 mL fiziološke otopine
2. Standardna igla za injiciranje mora biti pripremljena. Igla je „uronjena“ u nepravocrtnoj liniji u tkivo polipa na rubu te se injicira solucija (tekućina) 1-2 kubika. Tekućina mora biti injicira tako da se poveća (ekspandira) submukoza i vidi odizanje lezije nakon davanja tekućine. Kako bilo da bilo, od 2 do 20 kubika (ml) se može upotrijebiti ovisno o veličini lezije.
3. Lezija koja je na ovaj način podignuta i stvorena je „pseudopeteljka-držak“nakon submuoznog injiciranja, se zaomči i resecira standardnom endoskopskom elektrodijatermijskom polipektomijskom metodom. Veće lezije mogu zahtijevati primjenu „piecemeal“ tehnike. Idealno, kompletna resekcija je obavljena u jednoj proceduri.


C./ Endoskopska mukozna resekcija s kapom, kapsulom (Cap)
- pogodna za „flat“ polipe (eng. flat- plosnat, ravan)
- Slika 18.-A-B, str. 134


D./ Endoskopska mukozna resekcija s ligacijom


E./ Endoskopsko tetoviranje (endoscopic tattooing)

 

INDIKACIJE ZA POSTAVLJANJE ENDOLOOPA:

1. Sprječavanje krvarenja nakon polipektomije polipa s peteljkom
2. Ligacija varikoziteta jednjaka i želuca (mini Endoloop)
3. Hemostaza kod krvarećih lezija kao što su mali vrijedovi s vidiljivim krvnim žilama ili angiodisplazije (modificirani Endocaps)
PRIKAZIVANJE (DOKUMENTIRANJE) PROCEDURE:
Svaka endoskopska procedura polipektomije mora biti dokumentirana na DVD-u.
U izvođenju kolonoskopske polipektomije sudjeluje liječnik - endoskopičar i dvije endoskopske medicinske sestre.
- Pacijent mora imati priložene uredne vrijednosti koagulacijskih faktora i vremena krvarenja.
- Prije izvođenja pretrage i intervencije, pacijent potpisuje pismeni informirani pristanak za kolonoskopiju i polipektomiju.
- Pretraga se izvodi u svjesnom stanju pacijenta, stanju pliće ili dublje sedacije i
u općoj anesteziji kod pacijenata koji ne mogu drugačije podnijeti proceduru.
- Prije nego se pristupi polipektomiji, neophodno je izvršiti kompletnu dijagnostičku kolonoskopiju- pankolonoskopiju.
- Za uspješnu polipektomiju neophodno je da kolon bude besprijekorno pripremljen-čist.
- Intervencija (polipektomija) započinje u lijevom dekubitus položaju pacijenta.
- Endoskop se uvodi oko 25 cm iznad polipa (da se endoskopičar uvjeri da je kolon čist i da se stolica neće slijevati na mjesto intervencije, odnosno polipektomije). Ukoliko se, iz bilo kojeg razloga, polip ne vidi dobro, pacijent treba promijeniti položaj.
- Kada je polip dobro vidljiv, endoskopičar dobro promotri njegovu veličinu i oblik i određuje najbolji način za njegovo odstranjivanje. Polip se može pažljivo pokretati, vrhom endoskopa ili omčom za koagulaciju, ako je potrebno, da se odredi da li je sesilan ili pedunkularan. Oblik, širina i dužina peteljke pomažu nam pri određivanju operativnog pristupa i načina polipektomije.


Tehnike polipektomije


- Polipi manji od 5 mm u promjeru mogu se kompletno odstraniti s nekoliko
„ugrizaka“ forceps-sondom za biopsiju, a osnova polipa se zatim koagulira. Alternativna metoda je da se koristi sonda za „hot biopsy“ za potpuno odstranjenje polipa, uz koagulaciju.
- Polipi manji od 1 cm u promjeru, se elektroreseciraju sa standardnom laso-tehnikom, kojom se, ukoliko baza nije široka, omča zategne vrlo pažljivo uz „puštanje“ struje za koagulaciju. Ako se rezanje baze izvodi brzo i bez odgovarajuće koagulacije, prije može doći do pojave krvarenja. Druga komplikacija koja se može pojaviti je perforacija, koja može nastati u tijeku produžene koagulacije.
- U tijeku elektroresekcije polipa manje veličine treba biti oprezan da se omčom ne obuhvati i normalna sluznica kolona. U tome se slučaju u početku koagulacije javlja veći otpor pri zatezanju omče. Odmah treba opustiti omču i pažljivo pretražiti mjesto koagulacije.
- Prilikom elektroresekcije polipa s dugom peteljkom, omča se mora namjestiti na oko 1 cm od baze peteljke kako bi se izbjegla mogućnost perforacije prilikom koagulacije. Ako dođe do jačeg krvarenja, peteljka se može „uomčiti“, sada nešto niže i izvršiti kompletna hemostaza.
- Kod polipa s kratkom peteljkom treba se truditi da se peteljka „uomči“ što je moguće bliže vratu polipa. Ukoliko se omča „nabaci“ na glavicu polipa i zategne, omča se ne smije otpustiti i/ili premještati na peteljki (jer ako se omča
otpusti, tkivo kroz koje je prošla omča, može krvariti). Zbog toga se taj dio glavice polipa koaguliranom strujom odsječe, naravno, uz zatezanje omče. Poslije ovako djelomične polipektomije, omča se premješta na pravo mjesto-na peteljku i polipektomija se dovršava.
- Za odstranjivanje pedunkularnog polipa s velikom glavicom, potrebno je smanjiti veličinu glavice polipa primjenom segmentalne resekcije, kako bi peteljka došla u vidno polje i kako bi se izvršila kompletna olipektomija. Za vrijeme segmentalne resekcije pedunkularnog polipa s velikom glavicom, polip se ne smije vući kako ne bi došlo do istezanja i stanjenja peteljke (jer može doći do kompletne koagulacije-i peteljke i glavice polipa, te je moguća perforacija zida kolona). Perforacija se može izbjeći stalnim i laganim pomicanjem glavice polipa i „piecemeal“ (dio po dio) resekcijom.
- Pri odstranjivanju polipa s širokobaznom peteljkom osnovni rizik je uzrokovan time što su mjesto resekcije i zid kolona blizu. Preporuča se ovakve polipe odstraniti „piecemeal“ segmentnom resekcijom.
- Kod sesilnim polipa, pri bazi promjera većeg od 2 cm, polipektomija može biti učinjena transendoskopskim ili transabdominalnim putem. Ukoliko se odlučimo za transendoskopsku polipektomiju, ona se obavlja tehnikom segmentalne polipektomije, mada je u pojedinim slučajevima, sigurnije se koristiti „piecemeal“ metodom.
- Multipli polipi kolona se elektroreseciraju u cjelosti u jednom postupku ili u više.
- U kolonu s multiplim polipima izvodi se sukcesivna polipektomija („sljedeći polip“).
- Izvlačenje elektroresiciranog polipa: se obavlja na taj način što se vrh endoskopa položi neposredno uz glavu polipa i uključi se sukcija, koja polip priljubi uz endoskop, a zatim se uz stalno uključenu sukciju endoskop zajedno s polipom pažljivo izvlači vani. Ukoliko se polip „izgubi“, on se može „pronaći“ na taj način da se endoskop uvede iznad mjesta elektroresekcije, a zatim se kroz endoskop ubaci u lumen kolona 1000 do 2000 mL vode ili fiziološke otopine. Nakon toga se tijekom izvlačenja endoskopa iz kolona učini aspiracija zraka i dijela tekućine. U najvećem broju slučajeva pacijent s tekućinom izbaci i polip. Ukoliko se radi o velikom polipu, nekada ga je teško izvuči tehnikom sukcije. Uobičajeni način je tada da se polip uhvati kao lasom pomoću omče, najbolje u predjelu peteljke (jer je na tom mjestu polip najtvrđi i izbjegava se mogućnost da se polip presječe). Idealniji način je da se polip „ubaci“ u posebnu košaru (basket)- omču kojom se bez većim problema može proći i anus.
____________________________________________________________
Polipektomija:
I. Kirurška resekcija
II. Endoskopska polipektomija- tehnike:
1. Tehnika „hot biopsy“ (istodobno se izvodi biopsija i fulguracija polipa)
– prednost kod diminutivnih polipa (eng.diminutive- malen, sićušan)
2. Endoskopska elektrodijatermijska polipektomija
- metoda izbora za odstranjivanje pedunkularnih polipa
- kod manjih sesilnih polipa
3. Tehnika „piecemeal“- polip se zaomči i reže dio po dio do razine okolne crijevne sluznice.
- za velike pedunkularne polipe
- za veće sesilne polipe
4. Tehnika „strip biopsy“ (eng. strip- guliti, rasklopiti, skinuti)
- prije polipektomije u submukozu ispod polipa se injicira 2-3 mL fiziološke otopine
- za odstranjenje velikih sesilnih polipa i „flat“ polipa (eng. flat- plosnat, ravan)
.

Greška | Klinička bolnica "Sveti Duh"

Greška

Došlo je do neočekivane greške. Molimo pokušajte ponovno.