Postupnik: Zaustavljanje variceaknih krvarenja - ligacija varikoziteta

Karakteristike varikoziteta:

  1. veličina
  2. boja
  3. red signs

 

I. Veličina: se izražava stupnjem protruzije u lumen kada je jednjak maksimalno relaksiran.

  1. Stupanj 1 G1): longitudinalno, jedva elevirani iznad sluznice
  2. Stupanj 2 (G2): tortuozni, značajnije dilatirani
  3. Stupan 3 (G3): protruzija više od 1/2 lumena, izgled pseudotumora

 

Veličina se procjenjuje prema tome koliko suzuju lumen jednjaka:

1.stupanj: mali variksi bez prolapsa u lumen jednjaka

2. stupanj: srednje velike varikse koji prolabiraju u lumen, ali ga ne suzuju, a GE spoj jasno je vidljiv

3. stupanj: variksi koji djelomično suzuju lumen jednjaa, a GE-spoj je slabo vidljiv

4. stupanj: veliki vaiksi koji opstruiraju lumen jednjaka bez vidljive GE-spojnice

 

. ako su veći od 5 mm, smatraju se velikim variksima

 

 Boja: bijeli ili plavičasti

III. Znakovi (u svezi s dilatacijom subepitelijalnih venula):

  1. cherry red spots
  2. difuzni eritem

 

 

  1. mirni

2.kongestirani (prepunjeni)

  1. krvareći
  2. sa stigmatama recentnog krvarenja
  3. „white nipple sign“ (nipple- bradavica, brežuljak, brdašce) – pločasti fibrinski čep na varikoziteti kao rezultat spontanog prestanka krvarenja
  4. trombozirani

 

 

Indikacije:

  1. Zaustavljanje aktualnog ili recentnog (nedavnog, skorašnjeg) krvarenja iz varikoziteta jednjaka
  2. Elektivna obliteracija varikoziteta jednjaka u sprečavanju ponovnog (rekurentnog) krvarenja

 

Kontraindikacije:

  1. Strikture jednjaka, divertikli jednjaka ili suspektna perforacija jednjaka
  2. Nesuradljiv pacijent
  3. Preosjetljivost na lateks

 

 

Priprema:

1.       Osigurati adekvatni intravenski pristup i započeti s primjenom tekućine (nadoknadom tekućine) ako je potrebno

2.       U akutnim  stanjima, započeti oktreotid intravenski.

3.       Kod pacijenata koji aktivno krvare (hemoragično stanje) ili su izrazito agitirani, razmotrite izvođenje intubacije radi zaštite dišnog puta.

4.       Odrediti KG, Rh faktor, interreakciju

5.       Pacijent treba biti natašte 8 sati prije izvođenja pretrage, ako je to moguće

6.       Pribaviti informirani, pismeni pristanak od strane pacijenta ili bliske obitelji ili skrbnika

7.       Prepisati topički anestetik za anesteziju farinksa (ždrijela)

8.       Osigurati lijekove za sedaciju (kao što su npr. midazolam i fentanil)

 

Oprema:

  1. Endoskop za gornju endoskopiju
  2. Rukavice, zaštitne naočale, ogrtač
  3. Lubrikant
  4. Šprice, sterilna F.O. ili voda za pranje
  5. band-ligator

 

PROCEDURA:

  1. Izvesti dijagnostičku gornju endoskopiju radi utvrđivanja varikoziteta jednjaka i isključivanja ostalih uzroka krvarenja.
  2. Izvući endoskop i pričvrstiti sustav za ligaciju uključujući i  kapu za ligaciju.
  3.  Namazati vanjski dio sustava za ligaciju i uvesti endoskop u jednjak.Uvođenje endoskopa u odnosu na gornju endoskopiju može biti otežano.
  4. Prvi varikozitet koji će biti podvezan trebao bi biti onaj najveći ili onaj sa znakovima recentnog (nedavnog, skorašnjeg) krvarenja.
  5. Postavljanje obruča mora započeti na najkaudalnijem dijelu varikoziteta ali iznad Z-linije. Obruč ne smije biti smješten na želučanoj sluznici ili na želučanom varikozitetu.
  6. Nakon što je izabran pogodan varikozitet i mjesto, endoskop se mora savinuti tako da je varikozitet okomit (uspravan) sa jedinicom za ligaciju
  7. Sukcija se primijenjuje i varikozitet je uvučen u sredstvo za ligaciju. Nakon što je varikozitet kompletno uvučen u jedinicu za ligaciju, „red out“ se vidi. Neuspješno ili inkompletno postavljanje obruča se može dogoditi ako varikozitet nije kompletno uvučen u sustav za ligaciju. Sukcija mora biti učinjena maksimalno da spriječi to.

Nakon aspiracije variksa u poseban nastavak na vrhu endoskopa sa 6-8 gumenih prstenova na njemu, prstenovi se posebnim sistemom za otpuštanje „prebacuju“ preko variksa.

Podvezivanje započinje u području GE-spoja, i nastavlja se do oko 5 cm proksimalno od tog spoja. Obično se podvežu 3-4 variksa, a zahvat se ponavlja u 1-2- tjednim intervalima do potpune obliteracije variksa.

Cilj je podvezivanja strangulacija vene uz nastanak tromboze.

Gumeni prstenovi otpadnu nakon 1-2 tjedna i spontano se eliminiraju stolicom.

Osim gumenih prstenova, rabe se i manje plastične omče.

  1. Nastaviti sukciju još dodatnih 5 sekundi da se osigura kompletna ligacija (podvezivanje)  varikoziteta.
  2. Upotrijebiti insuflaciju zraka i nježno uvući endoskop natrag. promotriti varikozitet radi procjene primjerenog položaja obruča, hemostaze i dekompresije varikoziteta.
  3. Sljedeći obruč može biti postavljen duž varikoziteta na 1- do 2-cm-skoj udaljenosti kranijalno od prvog obruča, sve dok ne bude kompletno dekomprimirano.
  4. Procedura se može ponavljati dok svi varikoziteti ne budu dekomprimirani i ne bude postignuta hemostataza.
  5. Učestalo natapanje (ispiranje) sa sterilnom FO ili vodom se mora primijeniti radi adekvatne vizalizacije i potvrđivanja hemostaze.
  6. Ponavljati lagacije svih varikoziteta u 10- do 14-dnevnom intervalu sve dok svi varikoziteti nisu obliterirani (uništeni). Prosječno 3-4 ovakve procedure su potrebne za kompletnu obliteraciju svih varikoziteta.

Opaska: Podvezivanje varikoziteta može biti bezuspješna, neuspješno (neefektivno) kod jako malih varikoziteta ili stupnja I. Skleroterapija se može primijeniti u situaciji malih varikoziteta s akutnim ili rekurentnim krvarenjem.

 

POSTPROCEDURA:

  1. Monitorirati vitalne znakove i pratiti vrijednosti hemoglobina da budemo sigurni da je krvarenje prestalo
  2. Podignuti uzglavlje keveta da se smanji rizik aspiracije sadržaja
  3. Dati čistu tekućinu korz 24 sata, dalje napredovati s dijetom ako je tolerirao
  4. Izbjegavati primjenu nazogastričnih ili sondi za hranjenje u prvih 24 sata
  5. Kraća primjena antibiotske profilakse (npr. Oralni konoloni 5-7 dana nakon procedure)
  6. primjena IPP kroz 4 tjedna nakon obliteracije svih varikoziteta
  7. Pacijent se može ponovno javiti zbog jačih bolova u prsima, temperature, nedostatka zraka, hematemeze ili krvarenja iz rektuma.

 

KOMPLIKACIJE:

  1. Kontinuirano varicealno krvarenje
  2. Plitki, površinski vrijed na mjestu zaomčavanja varikoziteta, koji može krvariti
  3. Strikture jednjaka
  4. Perforacija jednjaka
  5. Prolazna bakterijemija
  6. Opstrukcija jednjaka
  7. Disfagija i/ili odinofagija
  8. Bol u prsima
Greška | Klinička bolnica "Sveti Duh"

Greška

Došlo je do neočekivane greške. Molimo pokušajte ponovno.