Kliničke smjernice: Unutarnje bolesti - Kardiologija - Akutni koronarni sindrom

 

 

Akutni koronarni sindrom
 

Edvard Galić, Dragan Jurčić, Nikolina Marić, Nikola Jankovič, Miro Bakula, Dubravka Županić, Marinko Artuković, Ivana Mikačić

 

Smjernice i dokumenti o suglasnosti stručnjaka sažimaju i procjenjuju sve danas dostupne dokaze o dijagnozi i liječenju bolesti, pomažu liječnicima u odabiru dijagnostičkih postupaka i najboljih načina liječenja uzimajući u obzir utjecaj na ishod, kao i omjer rizika i koristi od određenih dijagnostičkih i terapijskih postupaka.

 

SNAGA PREPORUKE

Razredi preporuka

Definicija

Razred I

Dokaz i/ili opća suglasnost da je određeno liječenje ili postupak korisno i djelotvorno

Razred II

Proturječni dokazi i/ili različita mišljena o korisnosti/djelotvornosti određenog liječenje ili postupka

Razred IIa

Težina dokaza/mišljenja ide u prilog korisnosti/djelotvornosti

Razred IIb

Korisnost/djelotvornost je slabije utvrđena dokazima/mišljenjima

Razred III

Dokazi ili opća suglasnost da je određeno liječenje ili postupak nekorisno i nedjelotvorno,a u nekim slučajevima može biti štetno.

 

 

STUPANJ DOKAZA

 

Stupanj dokaza A

Podaci potječu iz mnogostrukih randomiziranih kliničkih ispitivanja ili meta analiza.

Stupanj dokaza B

Podaci potječu iz jednog randomiziranog kliničkog ispitivnja i velikih nerandomiziranih studija.

Stupanj dokaza C

Usuglašeno mišljenje stručnjaka i/ili malih studija, retrospektivnih studija i registara.

KARDIOVASKULARNI UZROCI BOLI U PRSIMA

 

ETIOLOGIJA KARDIJALNE BOLI U PRSIMA

 

 

1. NAJČEŠĆI KARDIJALNI UZROCI BOLI U PRSIMA

 

a) Ishemijski uzroci – Klinički oblici ishemijske bolesti

 

- Kronična ishemijska bolest

 

(stabilna angina pektoris, vazospastična angina-Prinzmetal, bolest malih koronarnih arterija, sindrom X)

 

- Akutni koronarni sindrom

 

(nestabilna anginu pektoris, NSTEMI, STEMI, iznenadnu srčanu smrt, akutni plućni edem)

 

b) Neishemijski uzroci

 

- Bolesti aortne valvule
- Perikarditis-Miokarditis

- Disekcija aorte-AAS

- Hipertrofijska kardiomiopatija

- Prolaps mitralnog zaliska

-Poremećaji ritma.

 

Akutni koronarni sindrom

1. UVOD

 

Različite prezentacije akutnog koronarnog sindroma (ACS, prema engl. Acute Coronary Syndrome) imaju zajednički patofiziološki supstrat. Vodeći simptom na kojemu se temelji dijagnoza i odluke u liječenju je bol u prsima, no klasifikacija pacijenata zasniva se na EKG-u. Javljaju se dvije kategorije pacijenata:

  1. Bolesnici s akutnom boli u prsima i perzistentnom (>20 minuta) elevacijom ST-segmenta.

Ovo se naziva ACS sa ST-elevacijom (STE-ACS) i odražava akutnu totalnu koronarnu okluziju. Većina će ovih pacijenata s vremenom razviti infarkt miokarda sa ST-elevacijom (STEMI). Terapijski je cilj postići brzu, potpunu i održivu reperfuziju primarnom angioplastikom (PCI) ili fibrinolitičkom terapijom.

  1. Bolesnici s akutnom boli u prsima, ali bez perzistentne elevacije ST-segmenta.
    Oni imaju perzistentnu ili tranzitornu depresiju ST-segmenta ili inverziju T-valova, ravne T-valove, pseudo-normalizaciju T-valova ili su bez promjena na EKG-u.

Početna radna dijagnoza akutnog koronarnog sindroma bez ST elevacije (NSTE-ACS), koja se zasniva na mjerenju troponina, naknadno se dodatno kvalificira kao infarkt miokarda bez ST-elevacije (NSTEMI) ili nestabilna angina. Kod određenog broja pacijenata bolest koronarnih arterija (CAD, prema engl. Coronary Artery Disease) isključuje se kao uzrok simptoma.

 

3. EPIDEMIOLOGIJA I POVIJEST

 

Podaci iz registara sustavno pokazuju da je akutni koronarni sindrom bez ST-elevacije (NSTE-ACS) postao učestaliji od akutnog koronarnog sindroma sa ST-elevacijom. Bolnička smrtnost veća je u bolesnika sa STEMI nego kod onih s NSTE-ACS (7% za prvu grupu, u odnosu na 5% za drugu), ali nakon 6 mjeseci stope smrtnosti vrlo su slične kod oba stanja (12% tj. 13%). Dugotrajnije praćenje pokazalo je da su stope smrtnosti više kod pacijenata s NSTE-ACS nego kod pacijenata sa STEMI, uz dvostruku razliku nakon četiri godine. Ova razlika u srednjem i dugoročnom razdoblju može biti rezultat različitih profila pacijenata, budući da su bolesnici s NSTE-ACS obično stariji, s više komorbiditeta, posebno dijabetesom i zatajivanjem bubrega. Razlika također može biti rezultat veće raširenosti bolesti koronarnih arterija i vaskularnih bolesti, ili perzistentnih uzročnih faktora kao što je upala.

Implikacije za terapiju su kako slijedi:

  • NSTE-ACS češći je nego STEMI.

  • Za rasliku od STEMI-ja, gdje se većina zbivanja javlja prije ili ubrzo nakon prezentacije, kod NSTE-ACS takva zbivanja traju danima i tjednima.

  • Podjednaka je smrtnost kod STEMI-ja i NSTE-ACS-a nakon 6 mjeseci.

Iz toga proizlazi da strategija liječenja NSTE-ACS treba uzeti u obzir zahtjeve akutne faze, kao i dugoročno liječenje.

 

4. PATOFIZIOLOGIJA

 

ACS je po život opasna manifestacija ateroskleroze koju uzrokuje ruptura ili erozija aterosklerotičnog plaka te obično ubrzava akutna tromboza, sa ili bez istovremene vazokonstrikcije te za posljedicu ima naglo i kritično smanjenje protoka krvi. U složenom procesu puknuća ateroma, upala se pokazala kao ključni patofiziološki čimbenik. U rijetkim slučajevima ACS može imati ne-aterosklerotični uzrok, kao što je artritis, trauma, disekcija, tromboembolija, kongenitalne anomalije, zloporaba kokaina i komplikacije kateterizacije srca. Neki od ključnih patofizioloških elemenata, kao što su vulnerabilni plak, koronarna tromboza, posebne skupine bolesnika, endotelna vazodilatacijska disfunkcija, ubrzana aterotromboza, sekundarni mehanizmi NSTE-ACS-a te ozljeda miokarda, opisani su detaljnije u punom testu smjernica Europskog kardiološkog društva jer su vrlo važni za razumijevanje terapijskih strategija.

 

5. DIJAGNOZA I PROCJENA RIZIKA

 

Kliničko očitavanje NSTE-ACS-a obuhvaća niz simptoma. Tradicionalno se očituje na nekoliko načina:

  • Prolongirana (>20 minuta) anginozna bol u prsima kod mirovanja,

  • Novonastala (de novo) teška angina III stupnja po klasifikaciji Kanadskog kardiovaskularnog udruženja (CCS),

  • Nedavna destabilizacija do tada stabilne angine pektoris s osobitostima najmanje CCS III angine (crescendo angina),

  • postinfarktna angina.

Prolongirana bol javlja se u 80% pacijenata, dok se novonastala ili ubrzana angina javlja u samo 20%. Važno je napomenuti da se pouzdano razlikovanje ACS-a s ili bez ST-elevacije ne može temeljiti na simptomima.

 

Klinički simptomi: Najuobičajeniji simptom je retrosternalni pritisak ("angina") koji se širi u lijevu ruku, vrat ili čeljust. Uz to se mogu javiti simptomi poput jakog znojenja, mučnina, boli u abdomenu, zaduhe i sinkope. Atipični znakovi nisu neuobičajeni i uključuju epigastričnu bol, gastroezofagealni refluks, probadajuću bol u prsima, znakove pleuritisa te zaduhu koja se pogoršava. Ovi atipični znakovi češće su prisutni kod mladih (25-40 godina) i starih (iznad 75 godina) bolesnika, u žena, dijabetičara te oboljelih od kronične bubrežne bolesti ili demencije.

 

Dijagnostički postupci uključuju:

  • Fizikalni pregled

  • EKG

  • Biokemijske pokazatelje

  • Ultrazvuk srca

  • Koronarografiju

Anamneza, nalaz EKG-a i biokemijski pokazatelji (posebno troponin T ili I) osnovni su za potrebe dijagnostike, kao i prognoze.

Fizikalni pregled: Rezultati su najčešće normalni. Znakovi zatajivanja srca ili hemodinamske nestabilnosti moraju potaknuti liječnika da ubrza dijagnozu i liječenje. Važno je isključiti nekardijalne uzroke boli u prsima.

EKG: Promjene ST-segmenta i T valova pokazatelji su bolesti koronarnih arterija. Broj odvoda koji pokazuju depresiju ST-semgmenta i raspon ST-depresije znakoviti su za jakost i težinu ishemije i u uzajamnoj su vezi s prognozom. Depresija ST-segmenta ≥0,5 mm, uz odgovarajuću kliničku sliku, upućuje na NSTE-ACS i povezana je s prognozom. U kliničkoj praksi može biti teško izmjeriti manju ST depresiju (0,5 mm). Znatnija je ST-depresija ≥1 mm (0,1 mV), povezana s 11%-tnom smrtnošću od infarkta miokarda (IM) unutar godine dana. ST-depresija ≥2 mm povećava smrtnost za čak 6 puta. ST depresija u kombinaciji s povremenom ST elevacijom također svrstava bolesnike u visokorizičnu skupinu. Duboka simetrična inverzija T-valova u prednjim odvodima upućuje na značajnu stenozu lijeve prednje silazne koronarne arterije (LAD, prema engl. Left Anterior Descendens) ili debla lijeve koronarne arterije (LMCA, prema engl. Left Main Coronary Artery).

  • Normalan EKG ne isključuje mogućnost NSTE-ACS-a.

 

 

 

Biokemijski pokazatelji

Troponini: Kod bolesnika s IM, početno razvijanje troponina u perifernoj krvi javlja se nakon 3-4 sata. Razine troponina mogu ostati povišene do 2 tjedna nakon IM. Kod NSTE-ACS-a manja povišenja troponina mogu se mjeriti tek od 48-72 sata. Visoka osjetljivost testa troponina omogućuje otkrivanje oštećenja miokarda koje CK-MB ne uočava kod trećine pacijenata s NSTE-ACS-om. Čini se da manje ili umjereno povišene vrijednosti troponina nose najveći rizik u bolesnika s NSTE-ACS.

Treba napomenuti da troponin može biti povišen u brojnim drugim stanjima koja nisu dio akutnih koronarnih sindroma. Druga stanja opasna za život koja se očituju s boli u prsima mogu također rezultirati povišenim troponinima i treba ih uvijek uzeti u obzir prilikom diferencijalne dijagnoze.

  • NSTE-ACS se nikada ne smije dijagnosticirati isključivo na temelju srčanih biokemijskih pokazatelja čije povišenje treba protumačiti u kontekstu cjelokupne kliničke slike.

Drugi pokazatelji pomažu kod diferencijalne dijagnoze: (D-dimeri (embolija pluća), BNP/NT-proBNP (zaduha, zatajivanje srca), hemoglobin (anemija), leukociti (upalne bolesti), pokazatelji funkcije bubrega.

 

Ultrazvuk srca: Preporuča se rutinska uporaba kako bi se uočili patološki ispadi kontraktilnosti i isključile diferencijalne dijagnoze.

Procjena rizika

Razvijeno je nekoliko izračuna stratifikacije rizika kod velikih populacija pacijenata. Tzv. GRACE izračun rizika temelji se na velikoj neodabranoj populaciji iz međunarodnog registra s punim spektrom akutnih koronarnih bolesnika. Faktori rizika izvedeni su neovisnim predviđanjima za smrt pacijenata u bolnici te za smrt koja uslijedi 6 mjeseci nakon otpuštanja. Pomoću GRACE izračuna rizika može se procijeniti rizik smrti u bolnici i nakon 6 mjeseci. Više detalja na www.outcomes-umassmed.org/grace/

 

 

Preporuke za dijagnozu i stupnjevanje rizika

  • Dijagnoza i kratkoročna procjena rizika NSTE-ACS-a trebaju se zasnivati na kombinaciji anamnestičkih podataka, simptoma, EKG-a, biomarkera i rezultata izračuna rizika (I-B).

  • Procjena individualnog rizika je dinamički proces i treba ga ponavljati kako se mijenja klinička situacija.

  • Potrebno je snimiti EKG s 12 odvoda unutar 10 minuta od prvog kontakta i treba ga očitati iskusni liječnik (I-C). Treba snimiti dodatne odvode (V3R i V4R, V7-V9). U slučaju pojave novih simptoma treba ga ponavljati, kao i nakon 6 i 24 sata i prije otpusta iz bolnice.

  • Potrebno je uzeti uzorak krvi za određivanje troponina (cTnT ili cTnI), a rezultati trebaju biti poznati unutar 60 minuta (I-C). U slučaju da je prvi nalaz bio negativan potrebno ga je ponoviti nakon 6-12 sati (I-A).

  • Za procjenu početnog i naknadnog rizika potrebno je posegnuti za standardiziranim izračunima rizika, kao što je GRACE score (I-B).

  • Preporuča se obaviti ultrazvuk srca radi isključivanja diferencijalnih dijagnoza (I-C).

  • U pacijenata bez povratka bolova, s normalnim nalazom EKG-a i negativnim troponinom, prije otpusta se preporuča obaviti ergometriju (I-A).

  • U procjeni rizika potrebno je sagledati slijedeće elemente koji mogu predvidjeti dugoročnu smrt (I-B):

  • Kliničke pokazatelje: dob, puls, krvni tlak, klasa po Kilipu, dijabetes, prethodni IM ili koronarna bolest srca

  • EKG pokazatelji: ST depresija

  • Laboratorijski markeri: troponin, GFR/CrCl/Cistatin C, BNP/NT-proBNP, hsCRP

  • Nalazi dijagnostičkih metoda: niska ejekcijska frakcija, lezija debla lijeve koronarne arterije, trožilna bolest

  • rezultati izračuna rizika.

 

 

 

Incijalni postupnik kod bolesnika sa STEMI

 

 

 

 

 

Olakšanje boli, zaduha i anksioznost

 

Preporuka

Razred

Razina dokaza

i.v. opioidi (4-8 mg morfija) s dodatnim dozama od 2 mg u intervalima od 5-15 min

I

C

O2 (2-4 L/min) ako postoji zaduha ili drugi znaci zatajenja srca

I

C

Anksiolitik - kod vrlo anksioznih pacijenata

IIa

C

 

 

Reperfuzijska terapija

 

Preporuka

Razred

Razina dokaza

Indicirana kod svih pacijenata s boli/nelagodom u prsima <12 h i perzistentnom elevacijom ST-segmenta ili s (pretpostavljeno) novonastalim LBBB

I

A

Razmotriti mogućnost ukoliko postoji klinički i/ili EKG dokaz trajanja ishemije, a simptomi su počeli prije >12 h

IIa

C

Reperfuzija (PCI) kod stabilnih pacijenata s početkom simptoma prije 12-24 h

IIb

B

PCI potpuno okludirane arterije kod stabilnih pacijenata s početkom simptoma >24 h bez znakova ishemije

III

B

 

 

Reperfuzijska terapija - primarna PCI

 

Preporuka

Razred

Razina dokaza

Preferirana reperfuzijska terapija ukoliko je provodi iskusni tim što je prije moguće nakon prvog medicinskog kontakta (PMK)

I

A

Vrijeme od PMK do "balona" trebalo bi biti <2 h u svakom slučaju te <90 min kod pacijenata koji se javaljaju rano (npr. <2 h) s opsežnim infarktom i niskim rizikom krvarenja

I

B

Indicirana je za pacijente u šku i one s kontraindikacijom za fibrinolitičku terapiju be obzira na proteklo vrijeme

I

B

Spašavajuća PCI

Nakon neuspjele fibrinolize kod pacijenata s opsežnim infarktom ukoliko se učini unutar 12 h

IIa

A

 

 

Indikacija

Vrijeme od PMK

Razred

Razina

Primarna PCI

Preporučena je kod pacijenata s boli/nelagodom u prsima <12 h i perzistentnom ST-elevacijom ili prethodno nedokumentiranim LBBB.

Što je prije moguće te uvijek <2h nakon PMK

I

A

Treba razmotriti kod pacijenata s boli/nelagodom u prsima koja traje >12 h te perzistentnom ST-elevacijom ili prethodno nedokumentiranim LBBB.

Što je prije moguće

IIa

A

Može se razmotriti kod pacijenata s prethodnom boli/nelagodom u prsima >12 h i <24 h te perzistentnom ST-elevacijom ili prethodno nedokumentiranim LBBB.

Što je prije moguće

IIb

B

PCI nakon fibrinolize

Rutinska urgentna PCI indicirana je nakon uspješne fibrinolize (prestanak boli/nelagode u prsima te normalizacija ST-segmenta).

Unutar 24 h

I

A

Spašavajuća PCI treba bi biti razmotrena kod pacijenata s neuspjelom fibrinolizom.

Što je prije moguće

IIa

A

Elektivna PCI/CABG

Indicirana je nakon dokumentirane angine ili pozitivnih provokacijskih testova.

Procjena prije dolaska u bolnicu

I

B

Nije preporučena kod pacijenata s u potpunosti formiranim IM s Q valom te bez simptoma/znakova ishemije ili dokaza prisutnosti živog tkiva u infarktom zahvaćenom području.

Pacijent upućen nakon > 24 h

III

B

 

Reperfuzijska terapija: fibrinoliza

 

Preporuka

Razred

Razina dokaza

Ukoliko ne postoje kontraindikacije te ako primarna PCI ne može biti učinjena unutar preporučenog vremena

I

A

Potrebno je primijeniti fibrin-specifični lijek

I

B

Pre-hospitalni početak fibrinolitičke terapije

IIa

A

 

 

Mogućnosti antitrombotskog liječenja u revaskularizaciji miokarda

STEMI

 

 

Antitrombocitna terapija

 

Razred

Razina

 

ASA

I

B

 

Klopidolgrel (udarna doza 600 mg što prije)

I

C

 

Prasugrel

I

B

 

Ticagrelor

I

B

 

+ GPIIb-IIIa antagonisti (kod pacijenata s dokazom visokog opterećenja intrakoronarnim trombom)

   
 

Abciximab

IIa

A

 

Eptifibatide

IIa

B

 

Tirofiban

IIb

B

 

"Upstream" GPIIb-IIIa antagonisti

III

B

Antikoagulacija

 

Bivalirudin (monoterapija)

I

B

 

UFH

I

C

 

Fondaparinux

III

B

 

 

TERAPIJSKE SMJERNICE – NSTEMI

STRATEGIJA

 

Mogućnosti antitrombotskog liječenja u revaskularizaciji miokarda

NSTE-AKS

 

 

 

Antitrombocitna terapija

 

Razred

Razina

 

ASA

I

C

 

Klopidolgrel (udarna doza 600 mg što je prije moguće)

I

C

 

Klopidogrel (9-12 mjeseci nakon PCI)

I

B

 

Prasugrel

IIa

B

 

Ticagrelor

I

B

 

+ GPIIb-IIIa antagonisti (kod pacijenata s dokazom visokog opterećenja intrakoronarnim trombom)

 

Abciximab (s DAPT)

I

B

 

Tirofiban, Eptifibatide

IIa

B

 

"Upstream" GPIIb-IIIa antagonisti

III

B

Antikoagulacija

 

Visok rizik ishemije

UFH (+ GPIIb-IIIa antagonisti) ili

I

C

 

Bivalirudin (monoterapija)

I

B

Srednji do visoki rizik ishemije

UFH

I

C

 

Bivalirudin

I

B

 

Fondaparinux

I

B

 

Enoxaparin

IIa

B

Nizak rizik ishemije

Fondaparinux

I

B

 

Enoxaparin

IIa

B

 

Literatura

 

  1. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes, Eur Heart J (2007)
  2. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation, Eur Heart J (2008)
  3. Guidelines on myocardial revascularization, Eur Heart J (2010

     

pdf format

Greška | Klinička bolnica "Sveti Duh"

Greška

Došlo je do neočekivane greške. Molimo pokušajte ponovno.