Kliničke smjernice: MRSA

KLINIČKA BOLNICA „SVETI DUH“

Povjerenstvo za kontrolu bolničkih infekcija
Predsjednica Povjerenstva za kontrolu bolničkih infekcija
dr. sc. Danijela Bejuk, prim. dr. med.

 

 

PREPORUKE ZA PREVENCIJU, KONTROLU I LIJEČENJE INFEKCIJA KOJE UZROKUJE METICILIN REZISTENTNI STAPHYLOCOCCUS AUREUS

 

MRSA - Meticilin rezistentan (otporan) Staphylococcus aureus je naziv za bakteriju Staphylococcus aureus koja je razvila specifičan oblik otpornosti prema antistafilokoknim lijekovima koji pripadaju grupi beta-laktamskih antibiotika. MRSA nije virulentniji od osjetljivih sojeva, ali zbog otpornosti na antibiotike, teže je izliječiti MRSA infekciju. Razina bolničkih infekcija koje uzrokuje MRSA pokazatelj je ukupnog broja infekcija u bolnici.

Ovaj postupnik je u skladu s Nacionalnim smjernicama za prevenciju, kontrolu i liječenje infekcija koje uzrokuje meticilin rezistentni Staphylococcus aureus (MRSA) koje je izradio interdisciplinarni tim stručnjaka kroz međunarodni projekt – Antimicrobial Resistance Surveillance in Human Medicine, a objavljene su u Liječničkom Vjesniku 2008;130:3-32., i nadopuna u Liječničkom Vjesniku 2010;132:331-340-344.

Snaga preporuka određena je metodologijom Centers for Disease Control and Prevention(CDC), i Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Svaka je preporuka kategorizirana na temelju postojećih znanstvenih podataka, teoretske logične podloge, primjenjivosti i ekonomskog utjecaja. Ovo je stupnjevanje izabrano stoga što znanstveni dokazi u području bolničkih infekcija nisu isključivo klinički, te ih je teško procjenjivati na način na koji se procjenjuju dokazi na području terapije.

 

- Kategorija 1a. Čvrsto preporučeno za primjenu i čvrsto potkrijepljeno dobro dizajniranim eksperimentalnim, kliničkim ili epidemiološkim studijama.

- Kategorija 1b. Čvrsto preporučeno za primjenu i čvrsto potkrijepljeno određenim eksperimentalnim, kliničkim ili epidemiološkim studijama i čvrstom teoretskom logičnom podlogom.

- Kategorija 1c. Zahtijeva se za primjenu kao obvezni postupak, naveden u zakonskim aktima.

- Kategorija 2. Predlaže se za primjenu i potkrijepljeno je sugestivnim kliničkim ili epidemiološkim studijama ili teoretskom logičnom podlogom.

- Bez preporuke. Nerazriješeno područje. Postupci za koje ne postoji dovoljno dokaza ili za koje ne postoji konsenzus u pogledu djelotvornosti.

 

Standardni postupci higijene, ako nema MRSA u bolnici

U svakom trenutku u svakoj bolnici moraju se provoditi standardne mjere zaštite od širenja bolničkih infekcija, koje sadrže sljedeće elemente:

Higijenu bolničke okoline

Higijena ruku

Primjenu osobnih zaštitnih sredstava

Higijena bolničke okoline (kategorija preporuke 1b)

- bolnička sredina mora biti čista, bez vidljive prljavštine ili prašine na površinama. Spremište sterilnog i čistog materijala mora biti odijeljeno od prljavih područja,

- svaki proliveni biološki materijal mora se odmah odstraniti na prikladan način, prema preporuci bolničkog povjerenstva. Nakon toga to se mjesto mora dezinficirati,

- osoblje uključeno u provođenje higijene u bolnici mora biti uključeno u program edukacije,

- infektivni otpad mora se zbrinjavati na prikladan način i prema zakonskim propisima,

- postupak s oštrim predmetima te njihovim odlaganjem mora se provoditi na siguran način.

 

Higijena ruku (kategorija preporuke 1b)

- ruke se moraju dekontaminirati neposredno prije i neposredno nakon svakog kontakta s bolesnikom, te nakon kontakta s bolesnikovom okolinom:

1. ako su vidljivo kontaminirane, treba ih oprati sapunom pod tekućom vodom,

2. ako nisu vidljivo kontaminirane, tada utrljati u njih alkoholni pripravak ili oprati sapunom pod tekućom vodom,

- nakit i sat moraju se skinuti s ruku prije ulaska na odjel,

- ruke se moraju dezinficirati nakon skidanja rukavica,

- ruke se redovito moraju njegovati hranjivom kremom.

 

Primjena osobnih zaštitnih sredstava (kategorija preporuke 1b)

- ako se u tijeku rada očekuje prolijevanje krvi ili tjelesnih tekućina/izlučevina, treba upotrebljavati zaštitnu odjeću (rukavice, jednokratni plastični mantili, jednokratne plastične pregače, maske i štitnici za oči te respiratorne zaštitne maske – ovisno o procijenjenom riziku od prijenosa infekcije),

- nakon skidanja osobnih zaštitnih sredstava obvezno je dezinficirati ruke.

Glavni način prijenosa MRSA u bolnicama je od bolesnika do bolesnika preko ruku zdravstvenih djelatnika koji stječu mikroorganizam direktno nakon kontakta s bolesnikom, krvi, tkivnim tekućinama, sekretima i ekskretima ili indirektno, preko kontaminiranih instrumenata, predmeta, opreme, površina i slično.

 

Pojačane mjere higijene pri pojavi MRSA u bolnici

Prilikom pojave MRSA u bolnici (prva pojava sporadičnog slučaja, epidemija, endemija) standardnim mjerama zaštite od širenja bolničkih infekcija dodaju se mjere kontaktne izolacije. Provođenje tih mjera treba kontrolirati upotrebom upitnika 1. i 1.a. (kategorija 2)


Izolacija

Izolacija bolesnika koloniziranih/inficiranih sojevima MRSA može smanjiti prijenos MRSA u bolnici. (kategorija 1b). Stoga se ove mjere odnose jednako na bolesnike koji su inficirani i na one koji su kolonizirani sojem MRSA.

Povoljni uvjeti za izolaciju podrazumijevaju:

- prostoriju s bolesničkim krevetom ili krevetima (pri kohortiranju bolesnika),

- u prostoriji treba biti samo najnužniji namještaj i ne smiju postojati zavjese,

- zaseban sanitarni čvor za bolesnika(e) neposredno uz sobu s krevetima,

- pretprostor za presvlačenje i pranje ruku osoblja,

- u prostoru za presvlačenje i pranje postojanje odgovarajućih spremnika za odlaganje uporabljenog kontaminiranog pribora; dovoljna količina jednokratnih ogrtača, rukavica i dr. za osoblje; dovoljna količina krevetnih presvlaka, jednokratnih ogrtača ili čistog bolničkog rublja za bolesnika,

- ispred prostora za izolaciju (na ulazu u sobu), te na zidu sobe uz vrata (na izlazu iz sobe) potrebno je postaviti držače za alkoholni dezinficijens za ruke,

- ako nije moguće izolirati bolesnika (bolesnike) u zasebnoj sobi, treba ih odijeliti od ostalih bolesnika paravanom u zajedničkoj sobi. Ispred paravana treba postaviti stolić sa zaštitnom odjećom, za svaki kontakt s bolesnikom. (kategorija 1b)

 

Čišćenje i dezinfekcija

Prostor u kojem boravi bolesnik koloniziran/inficiran sojem MRSA treba svakodnevno čistiti i dezinficirati (dezinficijensom srednjeg ili visokog stupnja djelotvornosti). Težište treba postaviti na čišćenje/dezinfekciju površina koje bolesnik učestalo dotiče (npr. rukohvati kreveta, noćni ormarići, slavine na umivaoniku u bolesničkoj sobi, kvake na vratima) i predmeta koji su u neposrednoj blizini bolesnika, odnosno koje bolesnik upotrebljava (npr. manžeta za tlakomjer, bolesnička kolica, štake). (kategorija 1b)

 

Rukavice

Sve postupke koji se provode oko bolesnika treba provoditi noseći rukavice.

Nakon skidanja rukavica obvezno je utrljavanje alkoholnog dezinficijensa. (kategorija 1b)

 

Zaštitna maska

Prilikom rada s bolesnikom, treba nositi zaštitnu masku, osobito ako se očekuje stvaranje aerosola (bolesnici s pneumonijom, bolesnici s opsežnim inficiranim ranama). Maska se stavlja prije ulaska u prostor izolacije i skida po izlasku iz prostora izolacije. (kategorija 2)

 

Završna dezinfekcija

Nakon izlaska bolesnika iz nekog prostora, isti treba temeljito očistiti te dezinficirati uobičajenim bolničkim dezinficijensom prije ulaska drugog bolesnika (krevet, namještaj, pod, zidovi). (kategorija 1b)

 

Preoperativni boravak

Preoperativni boravak bolesnika na kirurškom odjelu na kojem je MRSA endemičan treba skratiti na najmanju moguću mjeru. (kategorija 2)

 

Nekritični medicinski pribor

Osigurati nekritični medicinski pribor (plastične manšete za tlakomjere) za individualne potrebe bolesnika koji su poznati kao inficirani/kolonizirani MRSA

Osigurati sav ostali medicinski materijal (pr. kreme, masti, i sl.) za primjenu samo za tog bolesnika, a po otpustu preostale količine odbaciti. (kategorija 1b)

 

Dostupnost dezinficijensa

Ispred sobe (na ulazu) postaviti držač za alkoholni dezinficijens za ruke, kao i u sobi ispred izlaznih vrata, te na krevetu bolesnika. (kategorija 1b)

 

Posjetitelji

Osobe koje posjećuju bolesnika u izolaciji, ne moraju nužno nositi zaštitnu odjeću niti masku, osim ako sami nisu u riziku od nastanka infekcije koju uzrokuje MRSA (osoba s kroničnom kožnom bolešću, s planiranom operacijom, odnosno hospitalizacijom, s trajnim kateterom ili nekom od stoma, ako živi u domu za starije i nemoćne osobe, osoba s kroničnim bolestima ili pod imunosupresijom, dijabetičar).

Moraju se pridržavati pravila o higijeni ruku.

Posjetitelji moraju biti upozoreni da ne posjećuju istovremeno i druge bolesnike, nego da nakon posjete MRSA pozitivnom bolesniku odmah napuste bolnicu.

Ne preporučuje se da bolesnike u izolaciji posjećuju djeca. (kategorija 2)

 

Praćenje učestalosti MRSA

Praćenje učestalosti MRSA mora biti sastavni dio programa prevencije bolničkih infekcija. Praćenje se mora odvijati na ujednačen način, koristeći se jednakim definicijama i indikatorima, s obzirom na bolničku specijalnost i stratifikaciju bolesnika (kategorija 1b).

Praćenjem učestalosti dobivaju se podaci koji mogu poslužiti kao indikatori učestalosti bolničkih infekcija i kvalitete bolničke skrbi (Dodatak 2).

 

Pasivno i aktivno praćenje

Prati se raširenost MRSA temeljem mikrobioloških nalaza uzoraka inficiranih bolesnika (pasivno praćenje) i pretraga u svrhu probira (aktivno praćenje). (kategorija 1b).


Bolesnici visokog rizika za aktivno praćenje (kategorija 1b).

Bolesnici u kojih treba obaviti pretragu na prisutnost MRSA prilikom prijema na odjele visokog rizika jesu oni, koji:

- su unutar prethodnih 12 mjeseci boravili u istoj ili drugoj bolnici,

- se izravno premještaju iz druge zdravstvene ustanove,

- su nedavno boravili u bolnici u drugoj državi,

- dolaze iz doma za starije i nemoćne osobe.

Bolesnici koji su otprije poznati kliconoše MRSA, prilikom prijema se izoliraju dok se ne isključi kliconoštvo.

 

Specifični visoko rizični bolesnici (kategorija 1b)

Pretraga na MRSA prilikom prijema preporučuje se također, prema procjeni lokalnog povjerenstva za bolničke infekcije u bolesnika

- koji se primaju na elektivni kirurški zahvat visokog rizika u slučaju infekcije (vaskularna kirurgija, ortopedija, kardijalna kirurgija, neurokirurgija)

- koji se pripremaju za transplantaciju

- bolesnici s opeklinama

- bolesnici koji se primaju u jedinicu intenzivnog liječenja (JIL)

 

Postupak u slučaju aktivnog probira

U slučaju aktivnog probira prilikom prijema, a nemogućnosti izolacije bolesnika do dobivanja mikrobiološkog nalaza, primjenjuju se standardne mjere zaštite, kojima se dodaju obvezno nošenje ogrtača i rukavica. Ako je nalaz pozitivan, postupa se kao što je prethodno opisano. (kategorija 2)

 

Periodični aktivni probir

U ustanovi (odjelu) u kojoj je MRSA endemski raširen, treba periodično (najmanje svaka tri mjeseca, prema preporuci povjerenstva za kontrolu bolničkih infekcija, a na prijedlog tima) napraviti probir svih bolesnika i osoblja na zahvaćenom odjelu (kategorija 2).

 

Dekolonizacija MRSA pozitivnih bolesnika i osoblja

Kliconoše MRSA (osobe koje su kolonizirane sojem MRSA u nosu, ždrijelu, probavnom sustavu i na vlažnim dijelovima kože i dijelovima bogatim žlijezdama lojnicama /pazusi, prepone, perineum, vlasište) prepoznate su kao rezervoar i izvor za širenje MRSA u bolnici. Također, u operiranih bolesnika, prethodno kliconoštvo MRSA značajno povećava rizik od postoperativne infekcije. Dekolonizacija kliconoša MRSA je eradikacija MRSA s mjesta na kojima se MRSA nalazi kao kolonizacijska flora. Uspjeh dekolonizacije nije potpun, u oko 25% slučajeva dolazi do rekolonizacije unutar 4 tjedna do 3 mjeseca. Infekcija rane mora se izliječiti prije postupka dekolonizacije, a ako bolesnik ima dugotrajni kateter (CVK, urinarni kateter), kanilu ili stomu, treba s dekolonizacijom pričekati dok se sva invazivna pomagala ne izvade. Istovremeno s dekolonizacijom, treba provoditi i dekontaminaciju bolesnikove okoline (odjeća, krevetnina, površine u sobi).

 

Stoga se dekolonizacija ne preporučuje u svakom slučaju kliconoštva, nego u posebnim slučajevima:

  • u bolesnika koji se pripremaju za operativni zahvat

  • ako lokalno povjerenstvo za bolničke infekcije preporučuje zbog daljnjeg liječenja bolesnika

  • na odjelima visokog rizika u slučaju MRSA infekcije

  • u uvjetima pojave epidemije MRSA infekcija.

 

Dekolonizacija osoblja potrebna je kad se sumnja odnosno utvrdi da je djelatnik – kliconoša uključen u prijenos MRSA na bolesnike, te na odjelima visokog rizika i pri pojavi epidemije.

U slučaju neuspjeha dekolonizacije, treba se savjetovati s timom za bolničke infekcije o eventualnom ponavljanju postupka dekolonizacije.

 

Dekolonizacija nosnog vestibuluma

Bolesnici koji nose MRSA u vestibulumu nosa primjenjuju uljnu otopinu mupirocina tri puta dnevno kroz pet dana lokalno, nanoseći pripravak u svaku nosnicu malim prstom. (kategorija 1b)

Dekolonizacija mupirocinom kombinira se s dekolonizacijom kože uporabom 4% klorheksidina (kategorija 2)

U slučaju neuspjeha dekolonizacije, ne preporučuje se ponavljati tretman mupirocinom. (kategorija 1a)

 

Dekolonizacija ždrijela

Lokalna primjena klorheksidina (klorheksidin glukonat 0,05%, ili odgovarajući komercijalni pripravak) za grgljanje može reducirati ždrijelno kliconoštvo. (bez preporuke)

Antibiotici se sistemski primjenjuju iznimno i ne preporučuje se ponavljanje takve primjene zbog brzog nastanka rezistencije na primijenjene antibiotike. Preporučuje se u bolesnika koji imaju izglede za brzi izlazak iz bolnice i u kojih se eradikacija smatra nužnom za daljnje liječenje prema prosudbi nadležnog liječnika te kod potrebe zaustavljanja epidemija bolničkih infekcija uzrokovanih MRSA. (kategorija 1b)

Sistemska terapija preporučuje se u kombinaciji s intranazalnim mupirocinom i dekolonizacijom kože. (kategorija 1b)

Preporučuje se oralna primjena sulfometoksazola s trimetoprimom i rifampicina ili doksiciklina i rifampicina, ovisno o in vitro osjetljivosti soja MRSA. Trajanje primjene je pet do sedam dana.

Rifampicin se primjenjuje 2x300 mg dnevno; djeca 20-40 mg/kg dnevno.

Sulfometoksazol s trimetoprimom primjenjuje se 2x960 mg dnevno; nema kliničkih ispitivanja u djece.

Doksiciklin se primjenjuje 2x100 mg, oralno. Ne primjenjuje se u djece. Kod nas je manja učestalost rezistencije na sulfometoksazol s trimetoprimom u odnosu na tetracikline, ali je uvijek potrebno imati in vitro rezultat prije primjene antibiotika.

 

Dekolonizacija kože

Dekolonizacija kože pranjem u otopini 4%-tnog klorheksidina dovodi do eradikacije kliconoštva na koži (kategorija 1a).

- Uobičajene mjere su pranje 4% otopinom klorheksidina kroz pet dana. Kožu navlažiti otopinom. Posebnu pažnju obratiti na pazuhe, prepone, perineum, bedra. Nakon pranja temeljito ispiranje vodom.

- Dva puta tjedno potrebno je oprati kosu antiseptičnom detergentom/šamponom koji sadrži klorheksidin.

- Učinak ovog postupka je kratkotrajan ukoliko je bolesnik dulje hospitaliziran. Nema preporuka o tome treba li nastaviti dekolonizaciju po otpustu iz bolnice.

 

Dekolonizacija kože otežana je u bolesnika s ekcemom, dermatitisom i drugim kožnim promjenama. Prilikom pokušaja dekolonizacije treba konzultirati dermatologa (kategorija 2)

U MRSA pozitivnih bolesnika prije operativnog zahvata moguće je također primijeniti pranje 4%-tnim kloheksidinom ali je istovremeno potrebna i kemoprofilaksa vankomicinom. (kategorija 2)

 

Dekolonizacija osoblja

Monoterapija mupirocinom preporučuje se kod pokušaja eradikacija kliconoštva MRSA iz nosa medicinskog osoblja. Monoterpija se ne preporučuje ako su prisutne lezije kože – u tom slučaju treba konzultirati dermatologa.

Osoblje izbiva s radnog mjesta tijekom procesa dekolonizacije u skladu s uputama lokalnog povjerenstva za bolničke infekcije. (kategorija 2)

 

Provjera uspješnosti dekolonizacije

Nakon provedene dekolonizacije bolesnika/osoblja, uspješnost se provjerava uzimanjem uzoraka brisa nosnog vestibuluma, ždrijela i perineuma te ostalih mogućih uzoraka, 3 puta u razmaku od 7 dana. (kategorija 2)

U slučaju neuspjeha dekolonizacije konzultirati Povjerenstvo za bolničke infekcije. (kategorija 2)

 

Kretanje MRSA pozitivnog bolesnika unutar bolnice

Infekcija/kolonizacija sojevima MRSA nije razlog zbog kojeg će se bolesniku uskratiti bilo koji dijagnostički/terapijski zahvati izvan odjela na kojemu boravi, ako za to postoje medicinski razlozi.

Bolesnik inficiran/koloniziran sojem MRSA treba se kretati po bolnici samo onoliko koliko je nužno. (kategorija 1b)

Pri tome se trebaju ispuniti sljedeći uvjeti:

- rane trebaju biti svježe previjene, pokrivene nepropusnim ovojem,

- bolesnik prethodno treba oprati ruke,

- bolesniku treba staviti masku, ako kašlje,

- ako se bolesnik prevozi na krevetu ili u kolicima treba ga pokriti čistom plahtom, koja pokriva i stranice kreveta/kolica,

- uporabljena kolica ili krevet treba nakon uporabe očistiti i dezinficirati uobičajenim bolničkim dezinficijensom,

- odlazak s odjela mora biti planiran i u dogovoru s odjelom na koji odlazi, mjere kontaktne izolacije moraju se provesti na oba odjela,

- bolesnik se ne smije zadržavati u čekaonici, po mogućnosti ide zadnji u danu na neku pretragu ili zahvat,

- po obavljenoj pretrazi/zahvatu, prostor na drugom odjelu se čisti i dezinficira.

 

 

Premještaj MRSA pozitivnog bolesnika u drugu ustanovu, otpust bolesnika

Infekcija/kolonizacija sojevima MRSA nije razlog zbog kojeg će bolesniku biti uskraćen premještaj u drugu zdravstvenu ustanovu, ako za to postoje medicinski razlozi.

U okviru premještaja bolesnika s MRSA infekcijom/kolonizacijom, bez obzira radi li se o bolničkoj infekciji ili onoj stečenoj drugdje, obvezno je jasno istaknuti u popratnoj zdravstvenoj dokumentaciji da bolesnik ima MRSA. (kategorija 1b)

Premještaj treba najaviti unaprijed.

Rizik za prijenos MRSA prilikom transporta u ambulantnim kolima nije velik. Pri tome treba obavijestiti osoblje u pratnji da se radi o bolesniku/kliconoši MRSA, bolesnik treba imati čistu plahtu, masku ako kašlje, a nakon završetka transporta treba obaviti rutinsko čišćenje vozila s dezinfekcijom. (kategorija 2)

Osoblje u pratnji ne mora nositi osobnu zaštitnu odjeću, ali mora dezinficirati ruke nakon kontakta s bolesnikom.

Po otpustu, uglavnom nema potrebe nastaviti s eradikacijom ako ona nije završena/uspjela tijekom hospitalizacije. Bolesnik i njegova okolina moraju biti obaviješteni o značenju MRSA (Dodatak 3). (kategorija 2)

 

Dovoljna količina osoblja, osobito u JIL-ovima

Dovoljan broj sestara različitih profila u odnosu na težinu bolesnika u određenom odjelu, bitan je činitelj u prevenciji širenja MRSA. (kategorija 1a). Svaka bolnica (služba) mora tom problemu dati najveći prioritet.

Ako dođe do pojave epidemije, tada je nužno povećati broj sestara na odjelu. (kategorija 2)

 

POSTUPAK U SLUČAJU EPIDEMIJE MRSA U BOLNICI (sve kategorija 2)

Epidemija MRSA je pojava dva ili više slučaja povezana u vremenu i prostoru (odjel, bolnica – ovisno o pojedinačnom slučaju). Ako se radi o bolnici u kojoj je MRSA endemičan, epidemijom se smatra porast bolesnika iznad prosječne vrijednosti incidencije MRSA.

Prilikom epidemije MRSA preporučuje se odmah ustanoviti tim za praćenje epidemije (koji se sastoji od osobe za kontrolu bolničkih infekcija, osobe sa zahvaćenog odjela te ako je potrebno i nadležnog epidemiologa). Tim će poduzeti sljedeće korake:

1. potvrditi postojanje epidemije

2. detaljno opisati postojeće slučajeve, u odnosu na mjesto, vrijeme i osobu

3. napraviti epidemijsku krivulju i postaviti hipotezu o izvoru i načinu širenja

4. poduzeti hitne protuepidemijske mjere

5. napraviti skrining bolesnika i osoblja

6. ako nije moguće drugačije zaustaviti epidemiju, treba zatvoriti odjel za nove prijeme, ukoliko je to organizacijski provedivo

7. donijeti zaključke o epidemiji, te preporuke o sprečavanju daljnjeg širenja odnosno nastanka nove epidemije.

 

Postupak u bolnici u kojoj MRSA nije endemičan

 

Pri pojavi epidemije MRSA infekcije napraviti skrining svih bolesnika koji su bili u kontaktu, kao i osoblja na odjelu. U svih pozitivnih bolesnika/osoblja provesti dekolonizaciju prema ranije opisanom postupku. Nakon završetka epidemije razmotriti skrining bolesnika prilikom prijema, osobito na odjele visokog rizika.

 

Postupak u bolnici u kojoj je MRSA endemičan

Epidemija se u bolnici u kojoj je MRSA endemičan otkriva kontinuiranim praćenjem te odstupanjem od prosječne stope MRSA infekcija. U slučaju odstupanja, postupa se jednako kao što je prethodno opisano. Nakon završetka epidemije postupiti prema rizičnosti odjela kako slijedi.

 

Postupak na odjelima različitog rizika u bolnici u kojoj je MRSA endemičan

 

A/ PODRUČJA VISOKOG RIZIKA:

Jedinice intenzivnog liječenja, kardiokirurgija, odjeli za opekline, ortopedski i traumatološki

odjeli, transplantacijski odjeli, odjeli za dijalizu.

Postupak NAKON JEDNOG SLUČAJA

  • skrining svih bolesnika i cjelokupnog osoblja u periodu zajedničkog boravka

  • izolacija svih kliconoša i inficiranih bolesnika

  • liječenje/dekolonizacija bolesnika, dekolonizacija kliconoša među bolesnicima i među osobljem

  • razmotriti mogućnosti skrininga kod prijema za nove bolesnike


 

B/ PODRUČJA SREDNJEG RIZIKA: opći kirurški odjeli, urološki odjeli, neonatalni odjeli.

Postupak NAKON JEDNOG SLUČAJA

  • izolirati i liječiti bolesnika


 

Postupak NAKON VIŠE OD JEDNOG SLUČAJA

  • skrining svih bolesnika u periodu zajedničkog boravka

  • izolacija svih kliconoša i inficiranih bolesnika

  • liječenje bolesnika, dekolonizacija kliconoša među bolesnicima

 

C/ PODRUČJA NISKOG RIZIKA: drugi ne-kirurški odjeli

 

Postupak NAKON JEDNOG SLUČAJA

- izolacija i liječenje prvog i svih daljnjih bolesnika

 

LIJEČENJE BOLESNIKA S MRSA INFEKCIJOM

Infekcije kože i potkožnog tkiva

Liječenje impetiga i furunkula

Za liječenje impetiga i furunkula nisu donesene preporuke (prevalencija MRSA iznimno mala u ovih infekcija). (kategorija 2)

Liječenje vrijeda

Kolonizacija je češća nego infekcija (vidjeti postupak dekolonizacije, ako je potrebno). Liječenje vrijeda je indicirano ako postoji celulitis, osteomijelitis (per continuitatem) ili bakterijemija. Tada liječiti prema dolje navedenim preporukama. (kategorija 2)

Liječenje celulitisa

Glikopeptidi (vankomicin 1 g iv. svakih 12 sati ili teikoplanin 200-400 mg iv. 1x dnevno. Linezolid (600 mg dnevno svakih 12 sati) posebno ako je dokazana i bakterijemija. Daptomicin 1x6 mg/kg intravenski.

Tigecyclin bolus 100 mg, a zatim 50 mg iv. 2x na dan. Tigecyclin treba primijeniti kod miješanih infekcija gram-negativnim uzročnicima, izuzev Pseudomonas. (kategorija 1a)

Tetracikline treba rabiti u odraslih (doksiciklin 2x100 mg p.o. dnevno, 5-10 dana), ako je soj osjetljiv in vitro, osim ako su infekcije tako teške da nose visok rizik bakterijemije ili endokarditisa. (kategorija 1b)

U infekcijama koje su rezistentne na monoterapiju, mogu se koristiti kombinacije antibiotika (glikopeptidi i rifampicin, glikopeptidi i trimetoprim-sulfometoksazol, sulfometoksazol-trimetoprim i doksiciklin) samo kad su ti antibiotici aktivni in vitro (prema antibiogramu). (kategorija 2)

Ako je MRSA osjetljiv na makrolide i linkozamide, preporučuje se izbjegavati eritromicin u liječenju zbog brzog razvoja rezistencije. U tom slučaju može se koristiti klindamicin (300-450 mg p.o. 3x dnevno). (kategorija 2)

 

Infekcije vezane uz venski put ili kateter

Ako je infekcija blaga (samo eritem na izlaznom mjestu katetera), potrebno je ukloniti venski put (ili kateter) i dati peroralnu antimikrobnu terapiju. Parenteralno antimikrobno liječenje nije potrebno. (kategorija 1b)

Liječenje nije potrebno kod kolonizacije CVK.

Ako je infekcija teška (gnojna sekrecija, celulitis, induracija, infekcija kateterskog kanala, sistemska infekcija – sepsa), valja hitno ukloniti venski put, odnosno kateter i indicirana je parenteralna antimikrobna terapija (glikopeptidi) ili ostali ranije navedeni stafilokokni lijekovi. (kategorija 1b)

 

Liječenje specifičnih kirurških infekcija

Infekcije kirurške rane: površna i duboka incizijska infekcije

Kirurška rana se poslije operativnog zahvata može kolonizirati sojem MRSA, ako je bolesnik bio otprije kliconoša, ili ako je MRSU stekao u bolnici.

U slučaju nalaza MRSA u brisu rane, bez općih znakova infekcije, samo uz prisutnost serozne sekrecije iz rane ili/i crvenila samo oko šava, ne treba liječiti antibiotikom, nego samo prilikom previjanja ranu očistiti sterilnom fiziološkom otopinom.

Nakon zacjeljenja rane, ako je indicirano, provesti dekolonizaciju MRSA u bolesnika.

 

Površnu incizijsku infekciju rane nije potrebno liječiti antibioticima, a duboka se incizijska infekcija rane liječi kao i celulitis.

 

Vaskularne proteze

MRSA je česti uzročnik infekcija vaskularnih proteza, koje dovode do okluzije proteze, pseudoaneurizme, i u krajnjem slučaju mogu dovesti do gubitka ekstremiteta i smrti. S obzirom na to, valja razmotriti primjenu vankomicina u profilaksi zahvata kod kojih se ugrađuju alogene proteze prema lokalnim preporukama o provođenju kemoprofilakse, ovisno o prevalenciji infekcija u ustanovi (odjelu).

U preoperativnoj pripremi takvih bolesnika preporučuje se provjeriti MRSA status i provesti preoperativnu dekolonizaciju bolesnika.

Vaskularne proteze impregnirane rifampicinom su učinkovite u prevenciji infekcija uzrokovanih koagulaza-negativnim stafilokokima, no nisu učinkovite u prevenciji MRSA-infekcija.

 

Infekcije zglobnih proteza

Kod akutnih infekcija (infekcija unutar 2 tjedna od kirurškog zahvata) indiciran je rani kirurški zahvat – obično revizija operacijskog polja uz zatvorenu protočnu drenažu (najčešće unutar 48h od pojave znakova infekcije) te sistemska antimikrobna terapija. Antimikrobno liječenje treba provoditi najmanje 6 tjedana (od toga 2-4 tjedna parenteralno).

Kod kroničnih infekcija indiciran je kirurški debridement, uklanjanje proteze, cementa i sekvestara, zatvorena protočna drenaža te sistemska antimikrobna terapija. Antimikrobno liječenje treba provoditi 6-12 mjeseci (od toga najmanje 6 tjedana parenteralno).

Od antimikrobnih lijekova indicirani su glikopeptidi (vankomicin ili teikoplanin). (kategorija 2)

Kod neuspjeha monoterapije, mogu se koristiti i kombinacije dva dolje navedena agensa, ako je soj osjetljiv in vitro na oba lijeka: rifampicin (300 mg po. svakih 12 sati), ciprofloksacin (2x750 mg po. ili 2x400 mg i.v.), sulfometoksazol-trimetoprim (960 mg p.o. svakih 12 sati). (kategorija 2)

Klindamicin se može koristiti peroralno za liječenje sojeva osjetljivih na eritromicin (450 mg 3 x na dan). U teških infekcija doza klindamicina se može povisiti na 900 mg 3 x na dan iv. (kategorija 1b)

 

Osteomijelitis

Lijek prve linije za liječenje osteomijelitisa uzrokovanog s MRSA je vankomicin (2x1 g iv.) ili zbog bolje podnošljivosti teikoplanin ( 1 x 800 mg svakih 12 sati prve tri doze, a zatim 1 x 200-400 mg jednom na dan iv. ili im.). U slučaju nepodnošljivosti glikopeptida može se primijeniti daptomicin (1x6 mg/kg iv.). Linezolid i tigecyclin su bakteriostatski lijekovi. Primjena linezolida ograničena je pojavom neželjenih učinaka u slučaju potrebe dužeg liječenja, a farmakokinetika tigecyclina u kostima je nepouzdana. Liječenje je dugotrajno, najmanje 4-6 tjedana. U slučaju infekcije oko koštanih implantata i nemogućnosti njihove zamjene značajno dugotrajnije, vrlo mukotrpno liječenje.

 

Infekcije mokraćnog sustava

Izolacija MRSA iz urina može biti povezana s kontaminacijom urinarnih katetera, cistitisom, infekcijom gornjih dijelova mokraćnog sustava, a može biti i posljedica prolaska MRSA iz krvi u urin. Zbog toga je potrebna temeljita prosudba bolesnika s izoliranim MRSA iz urina kako bismo primijenili optimalan terapijski pristup. Velika greška je propustiti dijagnozu sistemske infekcije (sepsa, endokarditis) kod bolesnika s MRSA bakteriurijom. Liječenje kompliciranih infekcija mokraćnih putova provodi se glikopeptidima (vankomicin ili teikoplanin) ili daptomicinom. (kategorija 2)

 

Asimptomatska bakteriurija

Asimptomatsku bakteriuriju ne treba liječiti. Promijeniti urinarni kateter i pratiti intenzitet upalnog odgovora. Liječiti samo u slučajevima u kojima se i inače liječi asimptomatska bakterijurija (vidi ISKRA preporuke o liječenju UTI).

 

Cistitis

Mali su izgledi za eradikaciju infekcije kod kateteriziranog bolesnika. Antistafilokokni lijek primijeniti tek nakon završene bakteriološke dijagnostike (kultura, antibiogram). U slučaju in vitro osjetljivosti prednost imaju tetraciklini (doksiciklin, 2x100 mg). Alternativna terapija su sulfometoksazol s trimetoprimom (2x960 mg po.) i nitrofurantoin (1x100 mg po.). (kategorija 2)

 

 

Sepsa (bakterijemija)

Vankomicin 2x1 g najmanje kroz 14 dana ili teikoplanin (1 x 400-800 mg na dan). (kategorija 1a)

Također je moguće primijeniti linezolid (2x600 mg na dan) ili daptomicin (1x6 mg/kg na dan).

Kod bakterijemije povezane s primjenom centralnih venskih katetera (CVK) obvezatno ukloniti/promijeniti CVK. (kategorija 1a). U ne-neutropeničnih bolesnika može biti dovoljno ukloniti CVK bez antimikrobnog liječenja.

Liječenje nije potrebno kod kolonizacije CVK.

 

Medijastinitis

Liječenje medijastinitisa je u prvom redu kirurško. Medikamentozno liječenje sastoji se od davanja glikopeptida (vankomicina ili teikoplanin) tijekom 4 – 6 tjedana (kategorija 1a). U slučaju nastanka preosjetljivosti daje se linezolid 2 x 600 mg iv./po. na dan (kategorija 2)

 

Endokarditis

Endokarditis prirodnih valvula

Vankomicin 2 x 1 g na dan iv. ili teikoplanin (1 x 400-800 mg na dan) kroz 4 – 6 tjedana (kategorija 1a). U slučaju nastanka preosjetljivosti daptomicin 1 x 10 mg na dan kod desnostranog endokarditisa. (kategorija 2)

Kod nepokretnih bolesnika moguća je kontinuirana primjena vankomicina (2 g /24 sata) čime se osiguravaju pouzdaniji farmakokinetički/farmakodinamički odnosi.

Posebnu pažnju treba obratiti na pojavu heterogeno rezistentnih VISA sojeva (MIK >2 mg/L). U tim slučajevima preporučuje se primjena jedinog baktericidnog dostupnog lijeka daptomicina (8-12 mg/kg). (kategorija 2)

 

Endokarditis umjetnih valvula

Glikopeptidi (vankomicin ili teikoplanin) u kombinaciji s rifampicinom 3 x 300 mg na dan po. (kategorija 1a)

Kod nepokretnih bolesnika moguća je kontinuirana primjena vankomicina (2 g/24 sata) čime se osiguravaju pouzdaniji farmakokinetički/farmakodinamički odnosi).

Posebnu pozornost treba obratiti na pojavu heterogeno rezistentnih VISA sojeva (MIK > 2 mg/L). U tim slučajevima preporučuje se primjena jedinog baktericidnog dostupnog lijeka daptomicina (8-12 mg/kg). (kategorija 2)

Nakon smirivanja simptoma sepse ili ranije, potrebna je zamjena zalistaka, ako ne postoje kontraindikacije za operativni zahvat.

 

Infekcije dišnog sustava

Infekcije gornjeg dijela respiratornog trakta uzrokovane s MRSA (npr. sinusitis) su rijetke i javljaju se uglavnom u bolesnika nakon operativnih zahvata uha, grla ili nosa ili pak u zdravstvenog osoblja. Preporučuje se liječenje nekim ne-glikopeptidnim antimikrobnim lijekom, a prema nalazu testova osjetljivosti. (kategorija 2)

Infekcije donjeg dijela respiratornog trakta uzrokovane s MRSA mogu se javiti u bolesnika s bronhiektazijama, bilo koje etiologije uključujući i cističnu fibrozu. Nema dokaza da je potrebno liječiti odrasle bolesnike s bronhiektazijama ili kroničnom opstruktivnom bolesti pluća s nalazom MRSA-e jer je teško razlikovati kolonizaciju od infekcije. Ako je potrebno liječenje, valja razmotriti mogućnost liječenja tetraciklinima, ili kloramfenikolom (ako je soj in vitro osjetljiv). (kategorija 2)

Pri liječenju pneumonije valja biti siguran da se radi o infekciji uzrokovanoj s MRSA, a ne kolonizaciji.

MRSA je često uzročnik kolonizacije ili infekcije u bolesnika na strojnoj ventilaciji. Nalaz MRSA u aspiratu traheje vrlo je nepouzdan (kolonizacija ili kontaminacija). Nalaz MRSA u BAL-u je pouzdaniji, ali ne mora značiti uvijek infekciju. Vjerojatno se radi o infekciji ako je broj MRSA kolonija u 1 ml BAL-a ≥1054

Kolonizacija s MRSA se ne liječi, a pneumoniju treba liječiti prema osjetlljivosti uzročnika. Sigurnu infekciju s MRSA treba liječiti linezolidom (2 x 600 mg na dan) ili glikopeptidima (vankomicin ili teikoplanin). (kategorija 1a)

 

Infekcije središnjeg živčanog sustava

Vankomicin 2-3 x 1 g iv. kroz 14 dana.

Kod bolesnika sa 'shunt' meningitisom ili ventrikulitisom vankomicin 2-3 x 1 g iv. u kombinaciji s rifampicinom 3-4 x 300 mg po. Vankomicin se može primijeniti i intraventrikularno 20 mg. Efikasnost primjene rifampicina nije u potpunosti razjašnjena. 'Shunt' treba ukloniti odnosno promijeniti.

Kod primjene deksametazona preporučljivo je primijeniti kombinaciju rifampicina zbog bolje penetracije vankomicina u likvor.

Kod apscesa mozga primjenjuje se isto vankomicin 2-3 x 1 g, ali trajanje liječenja je najmanje 6 tjedana.

U slučaju nastanka preosjetljivosti linezolid 2 x 600 mg iv./po. (kategorija 2)

 

Infekcije oka

Površne infekcije oka mogu se liječiti lokalnom primjenom kloramfenikola, ili gentamicina (kategorija 1b). Nema dovoljno dokaza za preporuku o specifičnoj terapiji dubokih infekcija oka (bez kategorije, neriješeno područje).

 

Perioperativna antimikrobna profilaksa u bolesnika koloniziranih ili inficiranih sa MRSA (kategorija 2)

Perioperativna antimikrobna profilaksa provodi se vankomicinom kao monoterapija ili u kombinaciji s drugim antibioticima aktivnim protiv drugih potencijalnih patogena. Daje se vankomicin 1 g, u infuziji tijekom 60 minuta, infuzija treba završiti 1 sat prije zahvata.

U ortopedskoj kirurgiji provodi se profilaksa i teikoplaninom (400 mg iv. prije indukcije anestezije).

 

Antimikrobna profilaksa usmjerena protiv MRSA preporučuje se i za:

  1. bolesnike koji imaju MRSA kolonizaciju ili infekciju u anamnezi unutar jedne godine, bez dokumentirane eradikacije,

  2. bolesnike hospitalizirane više od 5 dana prije operacije u odjelima s visokom incidencijom MRSA infekcija (više od 10%), odnosno visokom incidencijom MRSA (više od 30%), osobito ako idu na veći kirurški zahvat,

  3. bolesnike koji nisu došli od kuće, već iz drugih bolnica ili domova za starije i nemoćne osobe, s visokom prevalencijom MRSA (10-30%),

  4. bolesnike alergične na peniciline i cefalosporine (anafilaktički šok ili urtikarija u anamnezi)

 

 

DODATAK 1. UPITNIK ZA KONTROLU PROCESA PREVENCIJE ŠIRENJA MRSA

 

Napomena:

Ovaj dio trebao bi se provoditi kroz određeni vremenski period kako bi se promatranjem zapazilo što je više moguće praktičnih elemenata u radu

 

Datum………….Odjel………………….Osoba koja obavlja izvid…………………

 

Odgovori: Da Ne Nije primjenjivo Komentar

 

 

1. Na odjelu postoji protokol za postupak s bolesnikom inficiranim /koloniziranim s MRSA, dostupan u svakom trenutku

2. Zdravstveni djelatnici poznaju postupak s bolesnicima inficiranim/koloniziranim s MRSA 3. Mjere izolacije moguće su u prostoru bolesničkog odjela

4. U slučaju izolacije bolesnika, provode se odgovarajuće mjere zaštite u skladu s lokalnim postupnikom

5. Kod ulaska u prostor izolacije pripremljena je zaštitna odjeća

6. U prostoru izolacije osiguran je odgovarajući prostor za higijenu ruku

7. Alkoholni dezinficijens postavljen je na ulazu u prostor

8. Alkoholni dezinficijens postavljen je na izlazu iz sobe

9. Alkoholni dezinficijens postavljen je na krevetu bolesnika

10 U prostoru izolacije nalaze se samo nužno potrebni predmeti

11. Predmeti koji se ponovo koriste i postoji mogućnost kontaminacije određeni su samo za upotrebu kod bolesnika u izolaciji

12. Odgovarajući informacijski letci omogućeni su za bolesnike s infekcijama koje uzrokuje MRSA

13. Jasna uputstva za osoblje i posjetitelje su na vidljivom mjestu

14. Posjetiocima se savjetuje da nije nužno rutinski nositi zaštitnu odjeću, ali je nužno dezinficirati ruke prije izlaska iz prostora izolacije

15. Upotrebljeno rublje, otpad i sl. odstranjuje se što je prije moguće iz prostora izolacije

16. Osoblje koje održava higijenu prostora upoznato je s lokalnim postupnikom i procedurom za čišćenje prostora izolacije

17. Poseban je pribor za čišćenje predviđen i u upotrebi samo za prostor izolacije

18. Mjere izolacije prekidaju se kada više ne postoji potreba za njima

19. Na odjelu postoji propis o obavješćivanju drugih odjela ili bolnica, ako se premješta pozitivni bolesnik

 

 

DODATAK 1.a) FORMULAR ZA KONTROLU POSTUPKA S MRSA POZITIVNIM BOLESNIKOM (u primjeni u Kliničkom bolničkom centru Zagreb)
PODACI O SMJEŠTAJU BOLESNIKA/ BROJ SOBE

 

ZASEBNA SOBA  DA  NE KOHORTIRANJE  DA  NE

 

AKO JE S DRUGIM BOLESNICIMA, IMENA I PREZIMENA (broj bolesnika):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

OZNAKA IZOLACIJE NA VRATIMA  DA  NE

UMIVAONIK  DA  NE

SANITARNI ČVOR  DA  NE

DEZNIFICIJENS ZA PRANJE RUKU U SOBI  DA  NE

DEZINFICIJENS ZA UTRLJAVANJE U SOBI  DA  NE

PAPIRNATI RUČNICI  DA  NE

 

HIGIJENA OKOLINE

VREĆA ZA ODLAGANJE KONTAMINIRANOG RUBLJA S OZNAKOM:

 DA  NE

DEZINFEKCIJA PROSTORA (PODOVI ZIDOVI):

 DA  NE

KOJIM DEZINFICIJENSIMA ______________________________________

 

DEZINFEKCIJA BOLESNIČKOG KREVETA:

 DA  NE

KOJIM DEZINFICIJENSIMA ______________________________________

 

PROVEDENA ZAVRŠNA DEZINFEKCIJA  DA  NE

 

POTREBAN PRIBOR U BOLESNIČKOJ SOBI:

TLAKOMJER  DA  NE

TOPLOMJER  DA  NE

STETOSKOP  DA  NE

HIGIJENSKI PRIBOR  DA  NE

 

 

POTREBAN PRIBOR U BOLESNIČKOJ SOBI U SVRHU IZOLACIJE:

 

OGRTAČ  DA  NE

RUKAVICE  DA  NE

MASKE  DA  NE

 

BOLESNIK JE UPOZNAT S POSTUPCIMA IZOLACIJE:

 DA  NE

 

TKO JE BOLESNIKU DAO INFORMACIJE O IZOLACIJI___________________

 

BOLESNIKOVI POSJETITELJI UPOZNATI S POSTUPCIMA IZOLACIJE:

 DA  NE

 

UZIMANI SU BRISEVI DRUGIM BOLESNICIMA:

 DA  NE

IME I PREZIME, VRSTA UZORKA, DATUM UZIMANJA:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 

ZDRAVSTVENI DJELATNICI SE PRIDRŽAVAJU MJERA IZOLACIJE:

 DA  NE

OPASKE:______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 

 

DODATAK 2. INDIKATORI RAŠIRENOSTI MRSA

 

Povjerenstvo za bolničke infekcije MZSS RH kao dio godišnjeg izvješća o bolničkim infekcijama predvidjelo je (i za 2006. godinu i sakupilo) tražiti sljedeće podatke, koji mogu poslužiti kao indikatori raširenosti MRSA

 

  1. ukupni broj MRSA/1000 bolesničkih dan

  2. broj infekcija MRSA/1000 bolesničkih dana

  3. broj kolonizacija MRSA/1000 bolesničkih dana

  4. broj MRSA/100 bolesnika u aktivnom screening-u

  5. postotku MRSA od ukupno izoliranih Stapylococcus aureus u bolnici

  6. postotak MRSA od ukupno izoliranih Staphylococcus aureus iz hemokultura.

DODATAK 3. OBAVIJEST ZA BOLESNIKA

 

 

Greška | Klinička bolnica "Sveti Duh"

Greška

Došlo je do neočekivane greške. Molimo pokušajte ponovno.